腹腔镜开窗引流术治疗肝囊肿51例

　　作者：王小永 作者单位：(江苏省海门市人民医院普外科，海门226100)

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜技术在肝囊肿治疗中的应用。方法：8年间共收治肝囊肿51例，采用腹腔镜下囊肿开窗引流术及部分囊壁切除术。结果：肝囊肿51例手术均成功，手术时间10 ~35 min，平均27 min。术中出血量5 ~ 30 ml。住院时间3~4 d，平均住院时间3.6 d。全组无出血、胆漏等并发症发生。随访术后3~ 6个月内复发5例，其余患者均未复发。结论：肝囊肿腹腔镜开窗引流术是一项技术操作简单、安全性高及疗效良好的技术。

　　【关键词】 单纯性肝囊肿; 腹腔镜;开窗引流术

　　腹腔镜肝囊肿开窗引流术所需手术器械的成本较低廉，特别适合掌握腹腔镜基本技术的基层医院开展。其术后患者疼痛轻微，恢复快，住院时间短的微创优势，显示了良好的临床应用价值。目前已逐渐取代传统开腹手术，成为治疗肝囊肿的首选方法[1]。我科2000年1月至2008年12月间共收治肝囊肿患者51例疗效满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 肝囊肿51例中，男性32例，女性19例;年龄35~67岁，平均40岁。临床症状表现为不同程度的上腹部饱胀或疼痛。其中有右上腹胀痛 34例，体检时发现43例。囊肿部位：右叶39例，其中位于膈面14 例(包括膈顶部5 例 ，膈面右后下2例)，脏面25 例;左叶12 例，其中位于膈面5例，脏面7例;左右两叶均有多发囊肿2例。 囊肿直径3.7～12.8 cm，平均7.8 cm 合并胆囊结石或胆囊息肉 4例。辅助检查：均行CT扫描以明确囊肿的位置,排除寄生虫性肝囊肿、肝包虫病、肝内胆管囊性扩张症、肝癌及其它肝占位性病变等。

　　1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，气腹压力设定为12~14 mm Hg。脐部为观察孔，左、右锁骨中线脐部水平线上约10 cm为主操作孔及辅助操作孔。定位囊肿后用电凝钩先穿破囊肿，见胆汁样液体流出则证明囊肿与胆道相通， 应中转开腹。若囊液清亮无色，则用吸引器插人囊腔吸净囊液。于囊肿的最低部位处进行囊肿壁切除术。提起囊壁用电凝钩或通电凝剪刀沿囊壁与肝组织交界缘切除囊壁，残留肝组织内囊壁，用电棒电凝囊肿内壁以破坏囊液分泌功能，根据显露情况尽量电凝烧灼以破坏囊壁组织。多发性肝囊肿同样用此法逐个处理，将膈膜切开，吸尽囊液。囊壁上散在出血点可电凝止血，较大出血点可采用钛夹钳夹止血，吸尽囊液，并以无水酒精浸泡囊腔 ，吸去无水酒精，最后以生理盐水冲洗囊腔。于右膈下或左肝下放置负压引流管，术后引流液小于30 ml后予以拔除。

　　1.3 结果 本组51例肝囊肿均未与肝内胆道系统相通，即为单纯性肝囊肿。腹腔镜下开窗引流均获成功。手术时间10 ~35 min，平均27 min。术中出血量5~30 ml。术后因穿刺孔疼痛较剧9例患者予以杜冷丁50 mg肌注外，其余均未用止痛药物。次日下床活动并进半流质或普通饮食。因腹腔镜引流管引流量较大放置时间超过5天以上7例，其余均在术后2~3天内拔除。住院时(3~4 d，平均住院时间3.6 d，全组无出血、胆漏等并发症发生。随访5例术后3~ 6个月内复发，其中3例未治疗，转外院治疗失访3例。其余患者均未复发。

　　2 讨 论

　　单纯性肝囊肿是指与肝内胆道不相通的浆液性囊肿。 肝脏右叶出现囊肿属于肝脏的良性病变 一般认为起源于肝内迷走胆管或肝内胆管和淋巴管在胚胎期发育障碍或胎儿期的肝内胆管炎和胆管变性 致肝内胆小管闭塞 近端胆小管逐渐呈囊状扩张而成[2]。随着B超等诊断技术的普及使单纯性肝囊肿检出率明显提高。肝囊肿可分为寄生虫性和非寄生虫性两类。后者多为先天性，可发生于任何年龄。大多数肝囊肿较小时无任何症状 当囊肿逐渐增大压迫邻近脏器时 才出现相应的临床表现。多系在超声或CT等影像学检查时发现。当囊肿逐渐增大时，可出现腹部不适、腹痛、黄疸，甚至门脉高压等症状[3]以往肝囊肿的治疗方法包括开腹行囊肿开窗术和超声引导下经皮穿刺囊肿抽液术。超声引导下穿刺虽损伤小，但术后患者复发率极高，且存在肝脏损伤出血的风险，特别对于一些部位，如膈顶部的囊肿风险更大。而开腹手术对患者造成的损伤大，如伤口疼痛严重，术后腹腔内黏连等[4]。随着腹腔镜技术的出现和发展，在腹腔镜下进行肝囊肿开窗引流术，具有手术视野广阔清晰，切口小，腹腔镜内其他脏器的干扰轻微，术后患者恢复快疼痛轻微，住院时间短等优势，目前以成为公认的肝囊肿手术治疗的首选方法。

　　腹腔镜肝囊肿开窗术的囊壁切除范围，在视野充分暴露的条件下，因尽可能大范围的切除所有肝表面的囊壁。由于肝表面的囊壁和肝实质存在明显的分界，可沿此分界切除。我们体会切除前将囊腔内囊液吸尽后，提起囊壁逐渐提起沿分界线切除操作简单易行。对于位于肝右叶偏膈顶后的囊肿，可从前方入手，这样位于后方的囊壁可逐渐前提，以保证充分切除。对于肝实质内的残留囊壁，若腹腔镜视野下可暴露者，应用电凝电灼破坏。而无法显露者则不必强求处理残留囊壁，以免损伤肝实质造成出血或胆漏。囊肿位置在开窗引流后大网膜可以上提到囊腔者，可将大网膜填塞如囊腔用钛夹固定，防止术后复发[5]。

　　腹腔镜肝囊肿开窗引流术的手术指证，首先须排除寄生虫性、肿瘤性的肝囊肿及肝内胆管囊性扩展的病例。此外，是否能行腹腔镜开窗引流，最重要的是囊肿的位置。由于腹腔镜视野范围的限制，故要求囊肿的部分位于肝表面，腹腔镜视野下能显露出明显的囊壁结构。对于囊肿位置深在于肝脏实质内，由于囊肿定位困难，切开肝组织容易导致难以控制的出血，不适合行腹腔镜下引流。其次对于位于右肝后叶或与膈肌广泛黏连者，同样不是手术适应证，该位置囊肿暴露困难，术后膈肌和肝脏的黏连，容易导致术后复发[6]。本组复发的6例均是如此。

　　术后是否因放置引流管，目前报道不一。有报道认为术后残留囊壁分泌的囊液可自行吸收，因此术后可不放置引流以改善术后恢复期生活质量[7-8]。我们的方法是术后常规放置引流管，由于残留囊壁的电灼破坏难以达到完全性，故术后均有或多或少的液体分泌。特别是巨大囊肿，残留的囊壁由于腹腔镜视野的限制，往往难以进行电凝烧灼，因此术后分泌量较大。本组7例引流管5天以上拔除者，术后前3天每日引流量均在200 ml左右。尽管腹膜具有较强的吸收作用，但充分的引流我们认为是防止术后腹腔积液导致感染的有效措施。

　　【参考文献】

　　[1] 邵子力,彭和平,胡以则,等.腹腔镜开窗引流术治疗肝囊肿30例疗效观察 [J].中国医师杂志,2000,2(8):468-469.

　　[2] 张校阳，宋院斌.腹腔镜技术在肝囊肿治疗中的应用[J].临床医学, 2008，28(2)：48-49.

　　[3] Zalaba Z,Tinayhi TF, Wintenz T,et al.The laparoscopic treatment of non-parasitic liver cysts. Five years experience[J]. Acta Chir Hung, 1999;38(2):221-223.

　　[4] Fiamingo P, Tedeschi U,Veroux M, et al. Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease[J]. Surg Endo, 2003 ,17(4):623-626.

　　[5] Ychyta lo MIu, Izhovs'ky OI. Laparoscopic surgery choice criteria in patients with non-parasitogenic hepatic cysts[J]. Klin Khir , 2008，(7):9-16.

　　[6] 李学明 李勇 蔡军,等 腹腔镜肝囊肿开窗引流术12例报道[J]. 江西医学院学报.2003,43(4):82-84.

　　[7] 王延奎, 朱泽卫.腹腔镜肝囊肿开窗术37 例临床分析[J].腹腔镜外志,2007,12 (5):381-382.

　　[8] 邹衍泰,李朝龙,于小园,等.腹腔镜诊治肝脏良性病变[J].中华消化内镜杂志,2000,17(1):85-87.