腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤

　　作者：杨栋， 潘扬 作者单位：(龙岗区人民医院 普外科， 广东 深圳 518172;贵州省人民医院 血管外科， 贵州 贵阳 550002)

　　【摘要】 目的： 探讨腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的方法以及评价其效果。方法： 采有腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤5例，对手术时机、治疗效果进行分析。结果： 手术治疗后5例夹层动脉瘤的假腔立刻消失，动脉瘤腔内隔绝手术均获得成功。结论： 腔内隔绝术治疗大动脉瘤具有安全、创伤少、效果确切等优点，在严格掌握适应症的基础上，开展腔内隔绝术是有价值的。

　　【关键词】 主动脉瘤，胸; 动脉瘤,夹层; 腔内隔绝术

　　胸主动脉夹层动脉瘤(dissecting thoracic aortic aneurysm,DTAA)是一种高死亡率的血管疾病，传统主动脉置换手术创伤大、并发症发生率高、死亡率高。1994年美国Stanford大学的Dake等[1]首次报道应用腔内隔绝术(EVGE)治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤获得成功，开创了主动脉夹层动脉瘤微创治疗的新纪元。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年3月～2007年6月采用EVGE治疗DTAA 5例，均为男性患者，年龄39～64岁，平均年龄 48.7 岁。5例临床表现均以突发胸部及胸背部疼痛为首发症状，自发病到治疗间隔最长3个月，最短23 d，平均1.8个月。术前伴有高血压4例，冠心病2例，术前均三维重建螺旋CT和数字减影动脉造影术(DSA)证实。5例DTAA均为Stanford B型，所有患者在术前均接受了CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)检查。5例Stanford B型患者近端瘤颈长度15～22 mm，内径30.56～41.0 mm，夹层动脉瘤最大直径62.4～67.0 mm。

　　1.2 手术方法

　　在DSA室，全麻后先Seldinger法穿刺左桡动脉插管，将5F带刻度猪尾巴导管置于左锁骨下动脉开口近端造影，确定动脉夹层破口位置，以20 ml/s的速度注射造影剂40 ml，再次测量各项参数，了解腹腔干动脉及肠系膜上、下动脉和左右肾动脉是开口于真腔或假腔。留置猪尾导管于左锁骨下动脉作为定位标志，并在监视器上标示左锁骨下动脉开口及夹层破裂口位置。切开股动脉，先送入导管，再经导管送入Amplazer 260 cm超硬导丝，沿导丝送入带膜支架的输送器。根据确定的破口位置，将输送器送至恰当的位置，当移植物上缘与左锁骨下动脉开口下缘重叠时，控制性降低收缩压至60～80 mmHg，缓慢推出移植物，记忆合金支架全部张开，将裂口封闭，近端固定于左锁骨下动脉开口远端正常胸主动脉，远端固定于夹层内膜破口以远，再次造影了解左锁骨下动脉是否通畅及支架的位置、形态、夹层动脉瘤是否消失、有无内漏等。如果移植物近端或远端存在内漏，可再次置入另一移植物连接于原移植物近端或远端，封闭内漏。术毕将导管等器械拔除，CV6无损伤缝线缝合股动脉，分层缝合切口。术前均给予绝对卧床休息、降血压、止痛等对症处理，常规胸部X线摄片、心电图、肺功能、肝功能等检查，全面评估患者的脏器功能。术前做好传统开胸手术准备，所用支架(stentgraft,SG)为Vanguard公司(Boston Scientific，PTFE,GoreTex, USA)产品。

　　2 结果

　　手术时间75～180 min，平均125 min;术中腔内隔绝后立即行DSA，显示胸主动脉夹层动脉瘤体消失，支架位置正确无皱折，夹层破口已被完全隔绝，无明显内漏，左锁骨下动脉血流灌注正常。术中出血200～620 ml，平均330 ml，5例病人均未输血。患者术后血压、脉搏、体温等生命体征平稳，心电监护24～48 h。应用抗生素预防感染，连续3 d。术后第1天复查肾功能、血生化、血常规等指标，并对症处理，观察足背动脉搏动情况。第2天开始服用肠溶阿斯匹林75 mg/d或华法林2.5 mg/d(根据凝血指标调整)3个月。术后1例患者出现胸骨后疼痛，考虑为移植物刺激主动脉壁引起，服消炎痛2周后好转。腹股沟处伤口7～9 d拆线。随访12～40个月，5例患者无内漏、复发、移植物移位等并发症。

　　3 讨论

　　传统DTAA切除和原位人工血管移植术的手术死之率为4.8%～8.8%，对高危患者而言，手术死之率可高达40%～50%[2]。对于Stanford B型的夹层动脉瘤来说，EVGE由于不需开胸，操作相对简便，手术耐受性较好[3]。已有前瞻性研究表明，Stanford B型主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的1年病死率和并发症发生率明显低于传统开胸手术，且腔内治疗的1年存活率明显高于保守治疗[4]。

　　EVGE治疗DTAA的适应症，内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口1 cm以上，股动脉或肱动脉适合穿刺和导入支架及无造影剂过敏，无肾功能不全而不能耐受造影剂[5,6]。手术时机：主动脉夹层动脉瘤超急性期(发病24 h内)及亚急性和慢性期(发病2周以上)因为病变区或血管壁的炎症水肿轻，视为最佳手术时机[7]，本组5例患者均在慢性期手术，属最佳手术时机;而急性期(发病24 h～2周内)因血管壁炎症水肿明显，传送带膜支架的过程中易损伤血管壁，使裂口扩大或形成新的裂口的可能性较大，一般认为急性期不宜手术。对Stanford B型的病人，急性期应尽量等血压及全身情况改善以后再手术。如果在保守治疗过程中出现主动脉破裂，瘤体进行性扩大，肢体和重要器官血运障碍，则必须立刻中转手术。对于偶尔发现的夹层动脉瘤则争论较大，Alessandro S[8]认为瘤体直径大于6 cm或每年增长大于0.5 cm的动脉瘤，均应该手术。

　　术前评估及移植物选择的影象学评估是判断手术适应症和选择适当口径、长度移植物的关键。DSA在血管疾病诊断方面仍具有“金标准”的地位，但可高估瘤颈的长度和低估瘤颈直径[9]，MRA可能过高估计中小动脉的狭窄程度。DTAA术前应准确测量夹层近端正常主动脉最大口径、夹层内膜破口与左锁骨下动脉开口距离、DTAA最大直径及长度等项参数。

　　血管腔内隔绝术的体会：(1)左锁骨下动脉置管标记法。术前自左肱动脉插管，经左锁骨下动脉送入升主动脉并留置，既能进行主动脉造影，又能准确反映左锁骨下动脉开口的位置，且不受球管移动、床移的影响;(2)手术放置带膜支架前必须再次造影确定撕裂口的位置，为术中准确放置支架提供参数，还可证实导管是否在真腔内，以确保在真腔内进行;(3)正确定位和释放带膜支架人工血管。对于Stanford B型应确保膜支架部分不覆盖左颈总动脉和尽量不覆盖左锁骨下动脉，常规于左肱动脉穿刺放置导管至主动脉，既有利于术中造影检查，也有利于左锁骨下动脉开口的定位;(4)当释放移植物至1/3时，即支架呈伞状时，可最后进行位置微调，达到精确定位，满意后全部撤出导鞘;(5)释放支架时注意控制性降压，一般将血压降至60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以避免主动脉搏动性血流对支架释放的影响;(6)裂口与左锁骨下动脉根部距离在1.5 cm以上时，有足够长的正常主动脉壁供支架锚定人造血管;若小于1.5 cm，即应考虑EVGE术中移植物上沿有封闭左锁骨下动脉开口的可能性，可术前行左锁骨下动脉-左颈总动脉搭桥，解决左上肢的血供问题;(7)术中真假腔的判断及各内脏动脉开口在真腔或假腔尤为重要，其准确与否直接决定手术的成败，因一旦放置在假腔，不仅不能起到封堵内膜破口的作用，反而将使真腔的血流阻断，导致真腔供血的内脏器官发生缺血性损伤而致死;(8)成功施行腔内隔绝术后立即造影，部分病人存在内漏，延迟30 min后再造影，这部分内漏多能消失。

　　本组有2例病人破口距离左锁骨下动脉分别是1.5 cm和1.8 cm，采用左锁骨下动脉穿刺定位。对于破口距离左锁骨下动脉少于2 cm的病人，左锁骨下动脉穿刺定位是必需的，必要时可将裸支架置于左锁骨下动脉开口处。但对于破口距离左锁骨下动脉大于2 cm的病人，鉴于左肱动脉穿刺锁骨下动脉定位也有一定的并发症，不必作为常规步骤。

　　EVGE的比较常见的并发症介入通路动脉的损伤、内漏[6]移植后综合征、血栓、肠缺血或梗死及截瘫等;近端瘤颈的形态学因素是造成近端内漏的首要原因。保持铆定区移植物与瘤颈紧密贴合是防止内漏发生的最基本也是最重要的措施[10]。瘤颈口径术前测评不准导致所选移植物过小或过大，是造成近端内漏的另一原因。由于近端内漏多为只有血液流入瘤腔而没有流出的内漏，故自闭的机会很少，动脉瘤常持续增大直至破裂。所以此型内漏不主张保守观察，而应积极治疗。本组5例患者术后及随访检查未发现内漏、未形成新的破裂口，效果确切，病人恢复满意，远期效果有待于继续跟踪随访;有1例患者术后出现胸骨后疼痛给予消炎止痛后好转。本组5例患者手术均获成功，未发生内漏、栓塞、移植物移位等并发症。

　　【参考文献】

　　[1]　Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of the descending aortic aneurysms[J]. N Engl J Med,1994(26):1729-1734.

　　[2]　Takatsugu S,Noriyuki K,Fuyuhiko Y.et al.Transluminal stent-graft placements for the treatments of acute onset and chronic aortic dissections[J].Circulation,2002(106):241.

　　[3]　景在平.胸、腹主动脉瘤腔内隔绝术的临床应用[J].外科理论与实践,1998(3):203-206.

　　[4]　Dake MD, Kato N, Mitchell RS,et al .Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J].N Engl J Med,1999(20):1546-1552.

　　[5]　徐克，邹英华，欧阳墉.管腔内支架治疗学[J].北京：科学出版社，2004(4):210.

　　[6]　Rutherford RB.Vascular Surgery[J].5th ed.Philadephia:WB Saunders Company,2000:1281-1288,1336-1342.

　　[7]　赛力克·马高维亚,热衣汗古丽·买买提,罗军,等.带膜支架腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤疗效分析[J].新疆医科大学学报，2005(8)：754.

　　[8]　Alessandro S.Bortone,Emanuela De Cillis,Donato D’Agostino，et al.Endocascular treatment of thoracic aortic disease four years of experience[J].Circulation,2004(110):Ⅱ-262-Ⅱ-267.

　　[9]　Weiguo Fu,Yun Shi,Yuqi Wang,et al.Endovascular therapy for Stanford type B aortic dissection in 102 cases[J].Asian J Surg，2005(4)：275.

　　[10]　梅志军，景在平.腹主动脉瘤腔内隔绝术内漏处理进展[J].临床外科杂志，2005(13)：582.