不用钛夹腹腔镜胆囊切除术353例临床分析
发表时间：2010-07-14 浏览次数：462次
作者：沈杰锋 叶成刚 作者单位：315324 浙江省慈溪市第三人民医院普外科
【关键词】 钛夹腹腔镜 胆囊切除术 353例
胆囊结石的发生率为6.62%，占胆石症的52.8%，是外科的常见疾病[1]。随着腹腔镜技术的快速发展和推广，腹腔镜胆囊切除术在治疗胆囊结石已经得到了广泛的应用。本院2003年8月至2007年8月完成不用钛夹腹腔镜胆囊切除353例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组353例，其中男162例，女191例，年龄22～76岁(平均42岁)，胆囊结石伴急性胆囊炎41例, 胆囊结石伴慢性胆囊炎294例，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎18例;合并胆囊息肉14例;应用三孔法228例，二孔法125例。同期使用钛夹腹腔镜胆囊切除手术78例，与之作对照比较。两组患者年龄、性别、病理类型差异均无显著性。
1.2 手术方法 三孔法：脐下作10mm切口，造气腹后置入曲罗卡，进腹腔镜镜头，在腹腔镜直视下，于剑突下4cm和右肋缘下2～4cm锁骨中线作5mm穿刺孔，剑突下为主操作孔。二孔法：在脐下作10mm切口进入镜头，直视下于剑突下4cm做5mm穿刺孔主操作孔，将大号圆针变直缝合胆囊底部后于右腋前线肋缘下1～2cm处穿出以牵引，于右锁骨中线肋缘下2cm处垂直刺入腹腔，在胆囊壶腹部浆膜下缝合2针，自腹腔内从右侧脐旁5～8cm处穿出。胆囊动脉、胆囊管的结扎：用分离钳、电凝钩分离胆囊三角，先显露胆囊动脉，充分游离后，在主操作孔内用分离钳于胆囊动脉近端内侧穿入可吸收线的一端，绕胆囊动脉后在外侧穿出，在主操作孔拉出，腔外打外科单滑结，用打结推竿推入，左手提线的两端，一端拉紧，一端略放松，右手用打结推竿在腔内放松端加力结扎，同样方法打6-7个结后，远端以电凝钩烧灼后切断胆囊动脉，充分游离胆囊管，证实与胆总管的关系后，近端距胆总管约0.5～1.0cm处用可吸收线以腔外单滑结法双重结扎胆囊管，远端紧贴壶腹部结扎1道，在双线之间切断胆囊管，电凝钩分离胆囊床。全过程不用钛夹或可吸收夹。腹腔冲洗胆囊取出：用生理盐水冲洗胆囊床，标本均从脐下切口取出。
2 结果
253例除1例因胆囊与十二指肠内漏中转开腹外，其余252例不用钛夹腹腔镜胆囊切除手术均顺利完成，术后第1天下床活动、进食，无术后出血、胆漏、胆管损伤、胆管残余结石、穿刺孔感染等并发症，术后随访3～12个月，未发现胆囊区积液、异物反应、黄疸、胆总管扩张等，生活质量良好。手术时间、术中出血量、抗生素使用时间、住院时间与使用钛夹组比较，差异无显著性;住院费用不用钛夹组比使用钛夹组少，差异有非常显著性(P<0.01)。见表1。
表1 两组术中、术后各指标的比较(略)
注：与使用钛夹组比较，*P<0.01
3 讨论
3.1 不用钛夹腹腔镜手术的优点 目前腹腔镜胆囊切除术多用钛夹和可吸收夹处理胆囊动脉和胆囊管，由此可带来钛夹夹闭不全造成的脱落、胆漏等并发症[2]。钛夹是金属材料，存留体内不能吸收(可吸收夹价格昂贵)，又需要在剑突下作10mm穿刺孔。如胆囊肿胀明显、胆囊管较粗，用钛夹夹闭胆囊管，易出现钛夹松动、脱落，甚至发生胆漏等现象。采用腔外单滑结扎法处理胆囊动脉及胆囊管，只需要在剑突下作5mm穿刺孔，可以根据炎症水肿的程度，控制用力的大小，逐渐用力，结扎可靠，又可以将剑突下切口缩小为5mm，结扎用可吸收线常规只需要1根，价格仅为可吸收夹的1/4。也有报道使用超声刀直接处理胆囊动脉[3]，但超声刀价格比可吸收夹更加昂贵，基层医院基本无法配备。
3.2 腹腔镜手术的打结、缝合技术 在腹腔镜手术中切开、止血因用电凝钩等带电外科技术使操作较简便，而缝合打结则因套管、二维视觉、器械较细长等诸多因素限制了应用。目前结扎、缝合多被腹腔镜手术专用的施夹器、钉合器、超声刀等替代，但价格昂贵。也有许多报道应用腔内打结技术结扎、缝合[4]，但是在腹腔内打结需要行三孔或四孔法，二、三把操作钳在腔内同时使用，术者必须具有熟练的腹腔镜手术技术，同时又需要助手掌握一定的手术操作技能。应用腔外单滑结技术，只需要作二孔或三孔就能处理胆囊动脉及胆囊管，对腹壁的创伤进一步缩小，并且减少了对腹腔内其他脏器损伤的可能性。作者认为，只要进行正规的腹腔镜技术培训，腹腔镜腔外打结技术是可以掌握的。如果熟练掌握腔外单滑结技术，腹腔镜腔外打结不会发生胆漏、出血等并发症，亦不会延长手术时间。
尽管腔外打结法腹腔镜胆囊切除术有诸多优点，但要求术者必须具有成熟的腹腔镜胆囊切除术的技术和经验，能够熟练掌握腹腔镜下缝合、打结技术。如果术中见胆囊粘连严重、术中出血较多、解剖结构不清等情况，仍应采用三孔或经典四孔法，使用钛夹、可吸收夹或立即中转开腹。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖，编. 黄家驷外科学. 北京：人民卫生出版社，2004.1267.
2 孙镇蛟，林森旺. 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因分析和防治. 中国微创外科杂志，2004，4(2)：130～131.
3 陈德兴，朱安东，杜晓芬，等.超声刀处理胆囊动脉血管的应用.中国微创外科杂志，2002，2(6)：393～394.
4 王秋生.腹腔镜缝合打结技术的临床应用价值.中国实用外科杂志，1998，18(5)：275～276.
