乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经72例临床价值分析

　　作者：吴维敏，余书勇，尹俊峰，周振环，何国平，涂瑞纱，肖宁 作者单位：海南省海口市解放军187中心医院普外科，海南 海口 571159;海南省海口市海南军区医院特诊科, 海南 海口 570260

　　【摘要】目的：探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的方法及临床价值。方法：96例乳腺癌患者均行改良根治术，手术中保留肋间臂神经72例，切除肋间臂神经24例，术后对患者上臂内侧感觉功能进行随访观察。结果：保留肋间臂神经72例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常66例(91.7%)，感觉异常6例(8.3%);而切除肋间臂神经的24例患者均有感觉异常(100%)。结论:保留肋间臂神经的乳腺癌根治术能够有效地防止患侧腋窝及上肢皮肤感觉障碍的发生率，不增加手术并发症的发生率，不影响手术的根治性，有助于提高患者的生活质量。

　　【关键词】 乳腺肿瘤;肋间壁神经;改良根治术

　　Clinic value of modified radical mastectomy preserving intercostobrachial nerve

　　WU Weimin, YU Shuyong, YIN Junfeng, ZHOU Zhenhuan, HE Guoping, TU Ruisha, XIAO Ning

　　(General Surgery Department, No. 187 Centre Hospital in Haikou， Haikou 571159;Special Department, Military Hospital Hospital， Haikou 570260, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss the clinic application of modified radical mastectomy preserving intercostobrachialnerve.Methods: Modified radical mastectomy preserving intercostobrachialnerve was carried out to 96 cases with breast cancer, including 72 cases with intercostobrachial nerve preserved and 24 cases without preservation. Sensation function in media arms was observed.Results: Sixtysix out of 72 cases with intercostobrachial nerve preserved had normal sensation in media arms(91.7%), and 6 cases had abnormal sense(8.3%), while all 24 cases without preservation had abnormal sensation (100%).Conclusions: Modified radical mastectomy preserving intercostobrachial nerve can effectively prevent sensation disturbance and decrease the incidence of complication. It has no effect on radical cure of surgery and can improve the qulity of patients' life.

　　[KEY WORDS] Breast tumor; Intercostobrachial nerve; Modified radical correction

　　乳腺癌是危害妇女健康的重要疾病，其发病率逐年增加。乳腺癌手术治疗方法很多、进展很快，其外科手术方式目前正朝着微创，提高术后生活质量的方向发展[1]。改良根治术已成为我国外科治疗1、2期乳腺癌的主要术式。腋窝淋巴结清扫是乳腺癌改良根治术的重要组成部分，以往行腋淋巴结清扫术只强调保留胸长神经、胸背神经以避免术后发生上肢运动功能障碍，而对主司感觉的肋间臂神经(intercostobrachial nerve，ICBN)的保护却未给予足够的重视，术后常因ICBN的受损而致患侧上臂、对应侧胸壁等部位麻木、烧灼感、疼痛、局部无汗等感觉异常，在一定程度上影响了患者的生活质量及心理健康。我科自2005年1月～2007年1月对96例1、2期乳腺癌患者行改良根治术，其中72例保留肋间臂神经，现将手术方式、术后表现及随访资料进行回顾性分析，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择自2005年1月～2007年1月我科对1、2期乳腺癌患者行改良根治术96例，患者均为女性，年龄31～76岁，平均年龄45岁，均无腋臭。病变部位：内侧象限25例，外侧象限71例;浸润性导管癌58例，浸润性小叶癌38例。按国际抗癌联盟(UICC)临床分期：1期23例，2期73例。手术方式：本组均采用Auchincloss改良根治术，术中完整保留肋间臂神经者72例(保留组)，损伤切除肋间臂神经者24例(切除组)。

　　1.2 手术方法

　　在行乳腺癌腋窝清扫时，先清除腋静脉周围淋巴脂肪组织，然后沿胸壁从上向下清扫，于第2肋间前侧胸壁交界处可见一直径约1.5～2mm的神经穿出肋间(偶可见第3肋间发出，本组中有5例为第3肋间发出，有1例发现自第2、3肋间同时发出)，即为肋间臂神经，其位于胸长神经前方并与之垂直。沿该神经小心游离，切断其发出的乳腺分支，然后该神经转向外上侧，于胸背动、静脉的浅侧走行于腋下胸壁脂肪中，于腋后缘、背阔肌前缘多分为2支，少数分为1或3支潜入上臂内后侧或背阔肌外缘处，至此，术者左食指将其轻轻勾起，将该神经自内向外仔细解剖，沿此神经自内向外剪开其浅面的软组织，直至上臂处，全程暴露该神经并加以保护，然后按腋淋巴结清扫步骤完成清扫，发现腋淋巴结明显肿大或与之粘连者，则放弃保留该神经。

　　1.3 感觉障碍的评价标准

　　分别询问患者上肢相对健侧上肢自我感觉比较，术后患者上臂内侧感觉出现麻木、烧灼感或疼痛等主观感觉异常视为感觉障碍。

　　1.4 观察及评价指标设定

　　(1)手术时间;(2)检出的淋巴结总数;(3)手术后并发症发生率;(4)患肢上臂内侧感觉的监测(术后第一周内、第1、3、6月随访监测);(5)1年后局部肿瘤复发率。

　　2 结果

　　保留组手术时间为80～140min，平均110min;切除组为90～145min，平均100min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术后常规病理检查，保留组检出淋巴结总数为l5～23枚，平均l8枚;切除组检出淋巴结总数l3～25枚，平均l9枚，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术后并发症发生率比较见表1。表1 两组患者手术后并发症发生率比较(略)

　　96例患者术后定期行化疗，内分泌治疗、复查随访12～36个月。无局部复发病例，无转移死亡病例。部分患者出现上臂内侧感觉异常、疼痛，局部感觉异常主要表现为上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、烧灼感及蚁行感。保留组患侧上臂内侧感觉异常6例(8.4%)，但无疼痛。切除组感觉异常24例(100%)，疼痛11例(45.0%),保留组患侧上臂感觉异常及疼痛情况与切除组比，差异有统计学意义(P<0.01)。

　　保留组6例术后早期出现上肢感觉障碍患者，多在3～4周内完全恢复;切除组则仅部分患者(20.8%，5/24)在术后3～4个月症状才逐渐改善。

　　3 讨论

　　腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要组成部分，患侧上臂内侧感觉障碍是其常见术后的并发症，在某种程度上影响患者生活质量、加重心理负担。本研究在临床实践中发现，该并发症主要为肋间臂神经损伤所致，并可通过手术方法的改进而得以改善。

　　3.1 肋间臂神经的应用解剖复习

　　肋间臂神经发自第2肋间神经，穿出点相当于第2肋间前、侧胸壁交界处，即于胸长神经前2～3cm穿出肋间肌和前锯肌，有时还和发自第3肋间神经的穿出支相汇合，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，于背阔肌前方进人上臂内侧，主要分布于上臂内侧，属感觉神经。肋间臂神经常接受第3肋间神经外侧皮支前支的部分纤维，分布于腋区和臂内侧面的皮肤。肋间臂神经的大小与臂内侧皮神经的大小成反比，当肋间臂神经较大，并有第3肋间神经外侧皮支的纤维加入其中时，肋间臂神经将代替臂内侧皮神经，并接受臂丛中相当于臂内侧皮神经的一束纤维[2]。其损伤可致患侧上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛觉温觉迟钝等。异常范围约有15cm×5cm～6cm×4cm，相当一部分患者的感觉障碍属不可逆性，切除组中仅部分患者(20.8% ，5/24)在术后3～4个月症状才逐渐改善。

　　3.2 保留肋间臂神经的临床价值

　　标准的Auchincloss改良根治术并不保留ICBN，认为其不支配胸肌，而且穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织中，保留该神经不利于彻底清扫腋窝淋巴结，加之技术操作困难，因而允许术中将其切断或切除。肋间臂神经切除后上肢感觉障碍症状在1984年才被Granek等[3]将其描述为乳房切除术后疼痛综合征(postmastectomy pain syndrome，PMPS)，发病率18%～78%，本组为100%，严重影响乳腺癌术后的生活质量。保留肋间臂神经越来越受到关注，而本组资料的分析亦印证了这一结论，保留组术后PMPS的发生率为8.4%。至于单纯保留ICBN并不能完全避免PMPS的发生，可能与以ICBN为中心的腋区皮神经存在广泛联系和交叉支配有关。其中臂内侧皮神经和第3、第1肋间神经外侧皮支等的损伤，与ICBN损伤具有同样的临床意义;在赫长胜等[4]对53例患者保留肋间臂神经中仍有部分人出现神经支配区的感觉异常，考虑可能与神经分支损伤有关，或手术后局部瘢痕以及炎症所致。因而有人认为除非转移癌侵及相应神经，否则在乳腺癌腋淋巴结清扫时有条件者均应保留，才能最大程度防止PMPS的发生。

　　3.3 结果分析

　　张子房报道[5]保留肋间臂神经组患者上肢感觉异常的发生率6.2% ，非保留组是64.3% ，保留组远低于非保留组，两者比较，差异有统计学意义，说明保留肋问臂神经对减少乳腺癌术后并发症确有意义。本组中保留组患者上肢感觉异常发生率为8.4%，切除组为100% ，保留组远低于切除组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明保留肋间臂神经对减少乳腺癌术后并发症确有意义。部分保留肋间臂神经的患者术后仍出现上肢感觉障碍，本组占8.4%(6/72)，我们认为与术中该神经被牵拉或挫伤有关，也可能因为部分患者术后瘢痕形成和局部炎症刺激，以及皮瓣张力过大，压迫肋间臂神经所致。切除组出现感觉异常征象为100%，与保留组相比有显著差异，说明保留肋间臂神经的腋淋巴结清扫术可基本上避免术后上肢的感觉障碍。乳腺癌腋窝淋巴结清扫时显露、保护肋间臂神经的方法与胸长神经、胸背神经手法基本一致，手术时间上无明显差异，且手术清扫彻底性以及术后随访1年复发或者转移情况与传统切除肋间臂神经无显著差异。目前术中保留肋间臂神经对乳腺癌改良根治术的效果没有影响[6]观点基本一致。但是保留肋间臂神经并非适用于所有乳腺癌患者。如患者出现患侧腋窝淋巴结肿大、融合、固定或肿瘤侵犯肋间臂神经，由于肿瘤转移时可侵犯邻近神经外膜及束间淋巴组织，所以这样的情况下，一味追求保留肋间臂神经势必会造成局部癌组织的残留可能。因此，术中是否保留肋间臂神经应因人而异，视术中情况而定。

　　3.4 术中保留肋间臂神经应该注意的几个要点

　　手术中如拟保留该神经，一般要求注意以下几点：(1)注意和熟悉该神经的解剖走行，并认识到保留此神经对改善患者术后生活质量的意义，并仍遵循整块切除的原则; (2)分离皮瓣后清理乳腺周边组织时，不要过早过多切断腋窝和上臂间的组织，以防切断行走于其间的神经纤维：(3)清除腋窝脂肪淋巴组织时，应由上向下、由内向外，方便于找到该神经;(4)发现肋间臂神经后，沿神经前面剪开软组织直至腋窝与上臂交界处，然后将应切除的组织自其下方一并切除[7]。

　　总之，通过本组病例的回顾性分析，结合资料，笔者认为在1、2期乳腺癌患者行改良根治术中保留肋间臂神经，只要选择适合的病例，保留肋间臂神经是可行的，操作简单，不会增加局部复发的危险性。更重要的是它保存了患侧上臂内侧及腋窝皮肤的感觉功能，提高了乳腺癌患者术后的生活质量，具有一定的临床应用价值，值得临床进一步推广。

　　【参考文献】

　　1 蒋国勤，吴浩荣.乳腺疾病的微创外科治疗[J].实用临床医药杂志, 2008,12(3), 3350.

　　2 孔德嘉,仲伟提.乳腺癌肋问臂神经的解剖与临床应用[J].中华现代外科学杂志,2003，21(3):17431744.

　　3 葛洁，赵凯，宁连胜.成人尸体肋间臂神经解剖学特点及其临床意义[J].中国肿瘤临床,2006,21(33):12411243.

　　4 赫长胜，林江，毕崇尧,等.乳腺癌改良根治术中53例保留肋间臂神经的临床分析[J].中国医药导刊,2009,11(2):187188.

　　5 张子房，尹江涛，唐炜,等.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床意义[J].江苏大学学报(医学版),2009,19(5):437439.

　　6 Freeman SR,Washington SJ,Pritchard T,et al.Longterm results of randominzed prospectives study of the intercostobrachial nerve[J].Eur Surg Oncol,2003,29(3):213215.