47例结、直肠癌肝转移的诊断与治疗

　　作者：周活动，林 强，洪锦伏 作者单位：(广东省阳江市人民医院肛肠外科，广东阳江 529500)

　　【摘要】 目的 探讨结直肠癌肝转移的诊断与治疗。方法 对47例结直肠癌肝转移患者的诊断和治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 经B超、CT、MRI能够明确诊断结直肠癌肝转移;癌胚抗原(CEA)是肿瘤转移与复发的重要标志物;治疗包括手术治疗、肝动脉插管化疗和超声介入治疗。 所有患者均痊愈出院，手术切除者14例，1、3、5 a生存率分别为71.4%、42.9%、28.6%;肝动脉插管化疗栓塞者20例，1、3、5 a生存率分别为60.0%、30.0%、15.0%;超声介入治疗者13例，1、3、5 a生存率分别为61.5%、30.8%、15.4%。结论 结直肠癌肝转移的诊断并不困难,采取合适的综合治疗手段能够达到最佳的治疗目的。

　　【关键词】 结直肠癌;肝转移;诊断;治疗

　　结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，容易发生肝脏转移，造成肿瘤确诊时多是中晚期，严重影响结、直肠癌患者的预后[1]，因此对结、直肠肝转移的诊断和治疗日益受到临床的重视。随着诊断技术的不断提高和综合治疗的进展，结、直肠癌肝转移的预后有了明显的改善[2]。我院自1998-2003年共收治结、直肠癌肝转移47例，现结合临床资料分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男37例，女10例，年龄34～75岁，中位年龄53岁。同时性肝转移8例，转移瘤直径为1～4 cm，数量1～5个不等;异时性肝转移39例，转移瘤最大直径约1～8 cm，数量1～8个不等。

　　1.2 诊断方法

　　采用B超和(或)CT、MRI及CEA联合诊断，均经病理活检确诊。

　　1.2.1 原发癌的治疗 手术方式：(1) 手术切口：正中切口7例， 旁正中切口5例， 肋缘下切口1例，右腹直肌切口1例。(2) 原发瘤术式：右半结肠切除术3例，横结肠切除术4例，乙状结肠切除术3例，Dixon术2例，Miles术2例，升结肠部分切除和乙状结肠部分切除1例。吻合方法：手法吻合10例，吻合器吻合2例，乙状结肠造瘘2例。

　　1.2.2 转移瘤处理 (1) 手术切除14例，其术式视转移灶部位、大小、数目等决定，其中锲型切除5例，肝部分切除(不规则切除)5例，肝叶切除2例，半肝及半肝以上切除2例。同期切除者6例，异期切除者8例。(2) 肝动脉插管化疗栓塞者20例，肝动脉和肿瘤的主要滋养动脉分别灌注氟脱氧尿苷500 mg，丝裂霉素10 mg，奥沙利铂50 mg。(3) 超声介入治疗13例，其中无水酒精肝转移灶注射治疗5例，微波凝固治疗4例，射频治疗4例。

　　1.3 结果

　　术后均进行随访。手术者术后并发切口感染3例，胆瘘1例，膈下积液并感染1例，切口裂开1例。手术切除的14例中，1、3、5 a生存率(从就诊时算起)分别为71.4%(10例)、42.9%(6例)、28.6%(4例)。肝动脉插管化疗栓塞的20例中，1、3、5 a生存率分别为60.0%(12例)、30.0%(6例)、15.0%(3例)。超声介入治疗的13例中，1、3、5 a生存率分别为61.5%(8例)、30.8%(4例)、15.4%(2例)。

　　2 讨论

　　2.1 结、直肠癌肝转移的诊断

　　通过B超、CT、MRI检查，结、直肠癌肝转移的诊断并不困难，但应注意以下几点：(1) 转移性肝癌可能是结、直肠癌的首发表现。部分患者初始无消化道症状，体检发现肝区占位而就诊，易误诊为原发性肝癌。若患者无肝炎及肝硬化临床表现，乙肝病毒(HBV)阴性，甲胎蛋白(AFP)阴性，不论癌胚抗原(CEA)是否阳性，均应行肠镜检查以免漏诊。(2) CEA异常升高。胡雪峰等[3]检测60例结、直肠癌患者血清CEA，发现CEA水平与肿瘤浸润深度、有无淋巴结转移及远处转移均有密切关系;结、直肠癌根治术后血清CEA下降，如术后下降至正常，而随访中血清CEA不断升高，则表明有复发转移可能。本组39例异时性肝转移患者，其中29例在随访过程中均发现CEA水平有不同程度的升高。

　　2.2 手术治疗

　　以往认为肝转移是肿瘤晚期血行播散的结果，预后不佳[4]。随着检查手段的发展，肝脏外科技术及围手术期处理水平的提高，根治性肝内转移灶切除术成为结、直肠癌肝转移获得长期生存的治疗手段[5]。据报道，结、直肠癌肝转移患者的5 a生存率可达25%～40%，手术并发症发生率仅5%，手术死亡率仅1.8%[6]。本组资料发现，手术患者的1、3、5 a生存率分别为71.4%、42.9%、28.6%。我们认为手术切除的条件为：(1) 原发灶能根治性切除;(2) 肝转移灶局限，单一结节, 多个结节(<4个)局限于一叶或半侧肝;(3) 除肝转移外无他处血行转移、腹膜转移或远端淋巴结转移。(4) 患者全身情况良好，无明显心、肺、肝、肾功能等障碍。

　　2.3 肝动脉插管化疗

　　肝转移灶局限在肝内但不适合手术治疗，或转移灶切除后为防止残留肝脏再发癌肿，可选择肝动脉插管化疗。肝动脉插管化疗可使残肝再发率由68.7%降至30.8%[7]。转移性肝癌的血供主要来自肝动脉，而正常肝组织大多由门静脉供血，大多数化疗药物(阿霉素、丝裂霉素、5FU、顺铂等)在肝脏首过效应明显，药代动力学显示经肝动脉灌注5FU和FUDR， 肝脏摄取率达95%以上，97%～99%的药物在肝脏代谢和清除，进入体循环的很少，说明抗肿瘤药物经肝动脉灌注到肿瘤内，在加大局部药物浓度的同时，可明显减少肝外器官对药物的吸收，从而降低全身的毒副作用。经肝动脉插管化疗被认为是治疗肝转移癌的合适选择[8]。本组共进行20例, 其1、3、5 a生存率分别为60.0%、3.0%和15.0%。

　　2.4 超声介入治疗

　　超声介入治疗是近年来广泛应用的局部治疗方法，具有创伤小、并发症少、恢复快和可反复实施等优点。常用的方法包括微波、射频、氩氨刀冷冻和无水酒精注射等。通过对肿瘤组织加温、低温或化学刺激使其坏死。适应证：(1) 直径小于5 cm的单个或多个转移癌，尤其是位置深在手术困难者;(2) 转移性肝癌术后复发不宜再次手术者;(3) 肝动脉插管化疗后的补充治疗;(4) 由于其他原因不能手术者。本组共进行介入治疗13例，其中无水酒精肝转移灶注射治疗5例，微波凝固治疗4例，射频治疗4例，1、3、5 a生存率分别为61.5%、30.8%和15.4%。

　　因此，手术治疗结直肠癌肝转移患者的1、3、5 a生存率高于肝动脉插管治疗和超声介入治疗。结直肠癌肝转移尽管是结直肠癌患者预防的一个重要因素，但是及时发现和明确诊断、合理科学的治疗，可明显延长患者的生存时间，改善预后。因此，对结直肠癌肝转移患者，应采取积极、合理的治疗方法，争取提高患者的生活质量，延长患者的生存时间。

　　【参考文献】

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