腹腔镜下直肠癌Miles术后造口旁疝补片修补术的应用
发表时间：2010-07-06 浏览次数：755次
作者：钟丰云, 吴浩荣, 谷春伟, 陈 伟 作者单位：(苏州大学附属第二医院普外科 ， 苏州215004)
【摘要】 目的：总结腹腔镜下造口旁疝补片修补术的手术操作要点。方法：采用超声刀或腔镜剪刀分离疝囊周边黏连、回纳疝内容物。腹腔内置入硬膜外麻醉导管，测量疝环的大小和造瘘肠管的粗细，选择相应尺寸的补片。将补片环绕造口放置，非开口部分覆盖缺损区。结果：造口旁疝7例补片手术均取得成功，手术时间45～90 min，平均65 min。术中疝环直径4～8 cm，平均6 cm。住院时间4～9天，平均5.5天。随访3～32个月未见复发，体型外观和自我感觉明显改善。结论：腹腔镜下造口旁疝补片修补术作为一种新的技术和方法，微创优势明显，临床效果满意。
【关键词】 造口旁疝; 疝修补术;腹腔镜
Miles术式是治疗中低位直肠癌和肛管癌的标准术式，但术后造口旁疝严重影响患者的生活质量。Miles术后造口旁疝，早期发生率约1% ，晚期则高达10% ～50%[1]，严重影响患者的生活质量。2006年2月～2008年12月我们应用腹腔镜下补片修补术治疗了7例Miles术后造口旁疝取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 7例皆为直肠癌Miles术后患者 男5例，女2例。年龄45～79岁，平均62岁。Miles手术时间为1～5年，术后3～12个月开始出现造口旁疝，临床表现为腹部造瘘口旁肿块伴酸胀不适感，1例有不全性肠梗阻表现;2例肛门袋不能密封造瘘口，周围皮肤有难愈性皮炎。
1.2 手术方法 Bard CK Parastomal 造口(旁)疝修复补片。患者全麻，仰卧位，先将20 ml注射器推杆石蜡油润滑后轻轻塞入造瘘肠管处，用手术粘贴膜将其连同造瘘肠管完全封闭隔离。常规术野消毒铺无菌巾单。在右腋前线平脐处开放法直视下进入腹腔，避免损伤黏连肠管，置入10 mm套管，充入CO2，建立气腹(气腹压力14 mmHg),置入腔镜，观察腹腔内黏连情况及有无肠管损伤。再在该处上下方约5～8 cm处戳孔，置入两个5 mm套管，建立操作通道。采用超声刀或腔镜剪刀分离疝囊周边黏连、回纳疝内容物。肠管黏连成团情况不明时，助手可以摇动术前放置好的注射器推杆，从而辨别造瘘肠管和黏连肠管，避免损伤。游离疝内容物后，在腹腔镜光源的指示下，通过手指按压腹壁，用无菌美蓝液在腹壁上标出疝环的边界。腹腔内置入标有刻度的硬膜外麻醉导管，测量疝环的大小和造瘘肠管的粗细，并选择相应尺寸的补片，通过戳孔放入腹腔。
放置补片时注意要将补片的聚丙烯面朝向腹壁面，膨体聚四氟乙烯面朝向脏器面，补片长轴和疝环长轴保持一致，将补片环绕造口放置，非开口部分覆盖缺损区。根据造瘘肠管的的粗细调节补片的开口，开口的两端要重叠。补片平铺到位后，降低气腹压力至10 mmHg，采用术者单人双手对冲手法，即术者一手按压腹壁，一手击发钉枪，先固定补片开口及长轴两端，再钉合疝环边缘处(美蓝标记处)，最后钉合补片边缘。操作的原则是钉合间距1 cm左右，压紧腹壁后再击发钉枪，达到紧贴腹壁固定补片的目的。最后检查有无出血，根据分离黏连创面的大小、渗血的多少决定是否放置引流管。腔镜直视下排气退镜，缝合伤口。
1.3 结果 手术均取得成功，手术时间为45～90 min，平均65 min。术中疝环直径4～8 cm，平均6 cm。常规腹带加压包扎3个月，静脉应用抗生素3天，疼痛明显者予止痛治疗。术后住院时间4～9天，平均5.5天。1例术中放置引流管，3天后拔除。患者均有腹壁疼痛感觉，予镇痛治疗，多于术后3天明显减轻，2～3周后缓解。有1例女性患者，疼痛3个月后缓解。随访3～32个月，临床症状缓解，未见复发，体型外观和自我感觉明显改善。
2 讨 论
结肠造口旁疝实质上是一种切口疝，是肠造口术中很常见的并发症。疝的形成除与手术操作不当有关外，还受肥胖、高龄、恶病质、营养不良、慢性阻塞性肺病和尿路梗阻等增高腹压的疾病影响。大多数患者可以保守治疗，约25%的患者最后需要手术[2]。最常见的手术适应证是非手术治疗的失败，如疝囊过大影响体型、肛门袋无法密封导致严重的皮炎及护理困难、疝内容物嵌顿等。而对于心肺功能不全不能耐受全麻、肿瘤广泛播散、过度肥胖者不宜行修补手术。
目前对造口旁疝传统的修补方法主要有3种，即原位自体腱膜修补法、造口移位重建法及原位人工材料修补法[3] 。这3种方法不仅创伤大而且缺点明显：自体腱膜修补法复发率高;造口移位重建法手术操作繁杂、手术范围更大，新造口处又易发生切口疝;原位人工材料修补法又容易损伤黏连的肠管导致手术失败。
随着腹腔镜技术的发展和钉合器械的改进，我们也尝试着应用该项技术治疗造口旁疝，近年应用腹腔镜下补片修补术治疗7例Miles术后造口旁疝体会如下：(1) 手术的关键不能损伤肠管及造瘘肠管的血供，倘若损伤就宣告腔镜手术失败。发现腹腔内广泛、致密黏连，无法分离或置入穿刺套管及操作器械，或术中肠管破裂，应及时中转开腹手术。进腹时不能按照腹腔镜胆囊切除术建立气腹时盲穿充气、戳孔，要开放法直视下进腹，避免进腹时损伤肠管。分离黏连时助手通过摇动术前放置好的注射器推杆，从而辨别造瘘肠管，避免损伤。遇有肠管和腹壁黏连较致密分离困难时，可牺牲部分腹膜而保护肠管;游离疝环周围至少5 cm范围。本组资料发现疝环多位于造瘘肠管内侧或内上方，而造口手术时造口肠管多和侧腹壁缝合固定以避免发生内疝，所以我们发现造口肠管外侧黏连较为致密，黏连无梗阻症状时勿需过多分离，只要在造口肠管和侧腹壁间分离出间隙通过补片即可;(2) 要选择大小合适的补片，应大于疝环缺损周边至少3～5cm,内环开口大小根据造口肠管的直径来调节,开口的两端要重迭,确保补片和造口肠管紧密贴合，但不要影响肠道功能。补片太小或内环开口太大可引起复发，内环开口太小则易引起肠梗阻;(3) 补片钉合固定时，可适当降低气腹压力至10 mmHg,尽量在腹壁较小张力下固定。钉合时先固定补片内环开口及长轴，再钉合疝环边缘处，最后钉合补片边缘。钉合时采用术者单人双手对冲手法，这样可以最大程度的铺平补片，紧贴腹壁牢固钉合。补片可靠的固定是低复发率的保证。
【参考文献】
[1] Fitzgibbons RJ，Greenburg GA.Nichus and Condon s Hernia.马颂章译.疝外科学[M]. 5版.北京：人民卫生出版社，2003：380-384.
[2] 唐健雄.肠造口疝修补手术中应认真对待的问题[J]. 中华外科杂志， 2007,45(2l):1441-1443.
[3] Kasperk R，Klinge U，Schumpelick V.The repair of large parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay position[J].Am J Surg，2000，179(3)：186-188.
