腹卒中综合征3例临床分析

　　作者：韩承志 作者单位：(江苏省如东县人民医院外科, 如东226400)

　　【摘要】 目的： 分析腹卒中综合征的诊断与治疗。方法： 3例腹卒中患者均行急诊剖腹探查，术中清除血肿、结扎出血点，腹腔内放置腹腔引流管后关腹。结果： 本组患者经手术治疗均痊愈，无1例死亡。结论： 腹卒中综合征多见于有动脉硬化、高血压的男性患者，早期行剖腹探查可大大提高诊断率。

　　【关键词】 腹卒中综合征;急腹症;肠系脉血管闭塞

　　腹卒中即腹卒中综合征是指腹腔内血管自发性破裂大出血引起的急腹症和休克症候群, 多见于有动脉硬化、高血压的男性患者。此病是一种罕见病，病因不明、诊断困难[1]。我院自1994年1月～2008年12月共收治3例，现报告如下。

　　1 病例资料

　　例1，男，45岁，因左上腹部疼痛伴腰背部放射痛26 h收入院，无外伤史，患者既往有高血压病史。查体：体温37.5℃，脉搏132次/分，呼吸28次/分，血压95/60 mmHg，面色苍白，腹软左上腹部压痛，有反跳痛，腹穿抽出不凝固血液。B超检查示：腹腔内积血，凝血，腹腔轮廓不清。入院诊断：自发性脾破裂。术中见腹腔积血约1500 ml，凝血块主要位于脾窝及左结肠旁沟。脾脏正常，胃网膜左血管近脾下极处大网膜有5 cm×3 cm×1 cm大小血肿，清除血肿后未见明显出血点。拟诊：胃网膜左血管破裂出血，行结扎止血。腹腔置管引流，住院10天痊愈出院。

　　例2，女，67岁，因突感左侧腰部疼痛28 h收入院，呈隐痛并向左下腹部放射，伴恶心，轻度头痛，乏力，无明显外伤史，既往有高血压病史。查体：体温38.0 ℃，脉搏136次/分，呼吸26次/分，血压78/43 mmHg，轻度贫血貌，心肺无异常。腹部明显膨隆，满腹压痛伴轻度反跳痛，脐周偏左可触及8 cm×3 cm×3 cm大小肿块，固定，活动度差，移动性浊音(+)。入院后做B超示：腹腔积液，后腹膜巨大血肿。CT示：后腹膜偏左巨大血肿，腹腔积液，腹穿抽出不凝固血性液体，经积极抗休克治疗后血压仍不能上升。急诊剖腹探查，术中发现肝脾正常，后腹膜有10 cm×8 cm×5 cm巨大血肿，呈紫蓝色与周围组织黏连，有囊状感，未打开后腹膜，腹腔内放置腹腔引流管关腹。术后继续给予补液、输血及止血抗炎治疗，患者出血逐渐停止，住院18天痊愈出院。出院诊断：腹部卒中。

　　例3，男，52岁，因突发腰背部、脐周疼痛12 h收入院，呈持续性剧痛，伴恶心呕吐，心悸头昏，轻度畏寒等不适。在当地医院诊断为胃穿孔，于当天转入我院。否认有外伤史及高血压病史，平素身体健康。查体：体温37.2 ℃，脉搏114次/分，呼吸22次/分，血压85/53 mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，明显失血貌。心肺无异常。腹肌轻度紧张，压痛(+)，反跳痛(+)，肝脾不大，未及包块，叩诊有移动性浊音;肠鸣音消失。腹部B超示：腹腔积液。CT示：腹腔积血，急诊剖腹探查。术中发现：肠系膜血管广泛性扩张，中结肠系膜有多根中小动脉破裂出血，并伴有大小不等之肠系膜血肿数个，后腹膜有多个小出血点及一约6 cm×6 cm×1 cm大小血肿。术中行清除血肿、结扎出血点，后腹膜填塞明胶海绵，术后止血抗炎等治疗，住院13天痊愈出院，出院诊断：腹部卒中。

　　2 讨 论

　　自发性腹腔内出血、自发性肠系膜血管破裂出血称为腹部卒中，又名腹部中风。又称之为自发性大量腹腔内出血、腹腔内卒中综合征、肠系膜或腹膜下出血综合征,这是一种过去认为比较罕见的急腹症。它系由于腹腔内动脉小分支的动脉瘤破裂或动脉粥样硬化的薄弱区破裂所致。其出血可来自肠系膜上动脉、胃左动脉、脾动脉、胃右动脉、结肠中动脉、左结肠动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉。临床特点是发病急骤，腹痛剧烈，腹膜刺激征，休克发生快，病情险恶，预后较差，诊断不及时，病死率高[2]。2.1 病因

　　2.1.1 高血压及动脉硬化 动脉硬化时，血管壁正常结构遭致损伤，并可伴有夹层动脉瘤形成，当血压或腹压骤然升高破裂，造成大出血。

　　2.1.2 动脉发育异常 正常的动脉壁弹性好，不可能自动破裂。动脉必须先有结构上的异常，再加上血流阻力改变，方能造成此种非外伤性的自发性动脉破裂。因此动脉壁若有先天性缺陷，年轻人偶而也能发生自发性破裂。但所发现的病例大多年龄大、有高血压病史，可能由于随年龄增长，血管弹性差，血压升高，先天性缺陷处不能承受过高的压力而致自发性破裂。

　　2.1.3 妊娠与内分泌因素 据文献报道腹部卒中的女性患者常见于妊娠和产褥期，可能与内分泌变化有关。

　　2.1.4 其他 炎症、全身性细菌性感染、霉菌性动脉瘤、多发性动脉炎、血友病等也可能是上腹部卒中的病因。

　　2.2 临床表现 自发性腹内出血可分为腹腔内、腹膜后或二者皆有。出血可发生于腹内任何血管，出血的严重程度取决于受累血管的大小和出血速度。临床表现大多急骤，以急性腹痛和失血症状为主。1960年Blumcstock根据临床特点将其分为3期:(1)早期:有与出血同时出现的剧烈腹痛。当腹膜后出血时，则有背部与两肋部之疼痛，也可出现一侧腹部、睾丸疼痛等。并常常由于大腿屈曲疼痛加剧，疼痛也可放射到腹股沟或股神经分布的皮肤。疼痛为绞痛或钝痛，出血若局限于肠系膜时则疼痛非常明显。腹痛部位最常发生于上腹部或中腹部，常常发生恶心、呕吐，如果供应结肠血管受累，也可发生腹泻。由于出血量不多，患者的休克症状轻微，除脉搏稍有增快以外，血压、红细胞容积、血红蛋白等变化不大，这可能是腹膜或肠系膜之间暂时性填塞之故;(2)潜伏期:可从几小时到几天，甚至达数周，早期的症状可继续存在或完全消失。如果为腹膜后出血，则有明显的腹胀和恶心、呕吐。由于此期出血量很少，其体征与化验检查变化不大，而临床上可表现为暂时病情稳定，因此造成诊断上的困难;(3)末期：患者腹痛突然加剧、腹腔内大量出血，促使休克明显化，如果不及时抢救，患者很快死亡。常在发病不久即可出现休克及肠麻痹。急性内出血可引起贫血、面色苍白、出汗、血压下降。因有血腹可有腹部压痛、腹膜刺激征及移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。血红蛋白因出血而逐步降低，但白细胞常明显增加。当腹腔穿刺获得不凝血时对诊断内出血极为重要[2]。

　　本病术前一般不易确诊，凡遇到急腹症患者时，检查到腹内出血而能排除常见原因，如内脏破裂，肝癌溃破，妇科等情况后需考虑本病的诊断。尤其在年迈，体形肥胖，有高血压或动脉硬化者。近年来有人对出血量少，出血较慢的病例，采取选择性血管造影对诊断有一定价值。

　　2.3 治疗 腹部卒中的预后决定于出血的速度、早期诊断和早期治疗。文献资料：本病死亡率20%左右[3]。我们认为，只要考虑腹腔内有出血的可能，就应尽快进行剖腹探查紧急手术。尽可能寻找并结扎出血的血管是行之有效的正确的治疗措施。术中未能明确破裂血管，可作血块清除或纱布填塞止血。在关闭腹腔时放置引流管，严密观察以便及早发现出血。曾有人提出如术中发现小而坚实的血肿无新鲜出血时，可关闭腹腔而不做进一步探查，以防血肿破裂而再次出血。但在情况允许时，应尽可能寻找出血的血管，加以处理。

　　“腹部卒中”除积极手术外，术前积极抗休克，输血补液;术后抗休克、抗生素、维生素与止血药物的应用也是成功因素之一[4-5]。

　　近年来，腹部卒中发病率有增加趋势，尽管在诊断上有一定的困难，但只要加强对 本病的认识，对临床症状和体征加以综合分析，是可以提高诊断率的。凡临床上突然发生的 腹部或腰背部疼痛，继之有失血体征及内出血表现者，可作为本病的诊断依据。特别是高血压和女性患者并发腹痛而又有腹膜刺激征及贫血时更应考虑到本病，腹腔穿刺有助于本病的诊断和鉴别[6]，必要时早期行剖腹探查可大大提高诊断率。

　　【参考文献】

　　[1] 陈福真.内脏血管破裂引起腹内出血的若干问题[J].中国实用外科杂志,1997，17(5)：395-395.

　　[2] 刘志民,郭允希,齐兆生.腹部外科诊疗参考[M] .1版. 中国医药科技出版社, 1994:704-706.

　　[3] 阎汉荣. 普通外科临床借鉴[M] .1版.北京：中国医药科技出版社，1994：486-490.

　　[4] 赵登秋. 9例自发性腹腔内出血的诊治体会[J].中国普外基础与临床杂志，1999，6(5)：314-315.

　　[5] 李群，刘英光，胡卫红，等.腹卒中4例临床分析[J].医学理论与实践，2006，19(12)：1423-1424.

　　[6] 吴晓光.腹部卒中误诊为消化性溃疡穿孔1例报告[J].职业与健康,2004，20(6)：119-120.