结直肠癌术后肠梗阻临床分析

　　作者：张德志1， 张汝一2， 张相成3 作者单位：(1.信阳市中医院 普外科， 河南 信阳 464000; 2.贵阳医学院附院 肛肠外科， 贵州 贵阳 550004; 3.平顶山市第一人民医院 胃肠科， 河南 平顶山 467000)

　　【摘要】 目的： 探讨结直肠癌术后肠梗阻的临床及治疗特点。方法: 回顾性分析72例结直肠癌术后肠梗阻的原因、手术间期及治疗情况并统计学分析。结果: 结直肠癌术后肿瘤原因引起的肠梗阻多为不全性肠梗阻,往往发生较晚(术后6个月后);非肿瘤原因引起的肠梗阻多为完全性肠梗阻(P<0.01)，往往发生较早(术后6个月内，P<0.05);两组在手术间期及围手术期死亡率，术后并发症及术后1年、3年存活率差异显著(P<0.05)。结论: 手术间期和原发肿瘤的分化、分期程度可作为判断肿瘤原因与非肿瘤原因引起肠梗阻的指标，结直肠癌术后肠梗阻治疗首要目的是解除梗阻。

　　【关键词】 癌; 结肠; 直肠; 肠梗阻; 手术后并发症

　　肠梗阻是腹部恶性肿瘤手术后最常见的并发症之一[1]，区分梗阻的原因、性质，选择适当的治疗方法,是临床上较难处理的问题。对1999年5月～2006年1月手术治疗72例结直肠癌术后肠梗阻的治疗情况进行分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　72例结直肠癌术后肠梗阻患者，男45例，女27例，男女比例1.67∶1;年龄22～83岁,平均(54.27±12.53)岁。按结直肠癌术后是否肿瘤原因引起的肠梗阻分组，肿瘤腹盆腔内广泛种植、盆腔局部复发、吻合口局部复发等引起的属于肿瘤性肠梗阻;因手术粘连、肠扭转、内疝等引起的属于非肿瘤性肠梗阻。肿瘤性梗阻组32例，男21例，女11例;非肿瘤性梗阻组40例，男24例，女16例。两组病例均因肠梗阻进行手术探查，最终以手术探查结果和(或)病理结果作为判断肠梗阻的原因和性质。

　　1.2 观察指标 记录年龄、性别、手术间期、临床表现、疗效、实验室检查，记录原发肿瘤的病理分期及组织学类型。

　　1.3 治疗方法 经积极规范保守治疗无效后，两组患者均予手术治疗。手术方式主要为单纯肠造口，一期肠切除或一期吻合，肠短路吻合，粘连分解或(和)部分肠切除等。

　　1.4 统计方法 应用SPSS 11.5统计软件进行数据处理。

　　2 结果

　　非肿瘤性肠梗阻组患者经手术后均解除梗阻;肿瘤性肠梗阻组行肠切除肠吻合7例，肠短路手术9例，肠造口11例，剖腹探查无法解除梗阻5例(在术后30 d内死亡)，缓解率为84.4%。手术间期(结直肠癌手术至结直肠癌术后肠梗阻的时间)以1个月、6个月、2年为时间标志，两组差异显著(P<0.05，见表1);两组患者在原发肿瘤TNM标准分期(P<0.01)、原发肿瘤分化程度 (P<0.05)、肠梗阻类型 (P<0.01)均有显著差异(见表2);肿瘤性梗阻组围手术期死亡率(5/32，15.6%)及术后并发症(P<0.05)明显高于非肿瘤性梗阻组(表3、4);而肿瘤性梗阻组术后1年、3年存活率明显低于非肿瘤性梗阻组(表3)。表1 肿瘤性梗阻组与非肿瘤性梗阻组手术间期比较注：两组比较，(1)P<0.05,(2)P<0.01。表2 肿瘤性梗阻组和非肿瘤性梗阻组原发肿瘤分化、分期及梗阻类型的比较表3 肿瘤性梗阻组和非肿瘤性梗阻组患者术后死亡及存活时间比较表4 肿瘤性梗阻组和非肿瘤性梗阻组患者手术后并发症的比较注：两组并发症发生率比较，P>0.001贵阳医学院学报 35卷 2期张德志等 结直肠癌术后肠梗阻临床分析

　　3 讨论

　　文献报道，结直肠癌术后肠梗阻的发生率约为9%，非肿瘤原因引起梗阻占51.2%，肿瘤原因引起梗阻占48.8%[2]。本组资料显示结直肠癌术后非肿瘤原因引起肠梗阻占55.6%，肿瘤原因引起肠梗阻占44.1%，与之略有不同。

　　非肿瘤性肠梗阻的原因主要是肠粘连，发生率为72.5%(29/40)。这是由于结直肠癌根治性手术创伤大、渗血多，肠管暴露时间长，易污染;术后腹腔内引流管的长时间置入，引流不畅;术后病人活动晚、活动少，多次腹腔内温热灌注化疗，术后放疗等均可引发粘连，造成肠梗阻;麻醉和止痛药物应用与粘连梗阻也有一定关系[3]。非肿瘤性肠梗阻还与肠扭转和内疝有关。若结肠造口处结肠方位放置不当，可引发肠扭转。内疝引起肠梗阻多见于直肠癌Miles术后，腹壁造口处缝闭不良或术后患者过早半坐卧位或坐位，小肠在重力作用下使盆腔腹膜裂开形成腹内疝，也可与盆腔腹膜缝合处粘连成角而发生梗阻[4]。此外，会阴部伤口一期缝合，骶前放置引流管术后持续行负压吸引引流，易吸引活动度较大的回肠突破盆腔腹膜而形成内疝，甚至可引起嵌顿导致小肠坏死穿孔[5]。

　　肿瘤性肠梗阻的原因主要是肿瘤局部复发，腹腔、盆腔的广泛种植等。肿瘤原因引起的肠梗阻术前多不易为腹部立位X线平片、消化道造影、B超及CT等常规检查所确定[6]。本组术前诊断考虑癌性肠梗阻者26例仅有8例经手术得到证实，仅占癌性肠梗阻总病例的25.0%。

　　本组病例显示，非肿瘤原因引起的肠梗阻手术间期短，发展快，短期内出现完全性梗阻;而肿瘤引起肠腔狭窄是一个相对慢性的过程，所引起的症状亦相对较轻，患者就诊较晚，因此肿瘤原因引起的肠梗阻手术间期往往较长，由反复不完全性肠梗阻逐渐演变成完全性肠梗阻。本组71.9%肿瘤性肠梗阻在结直肠癌术后半年后发生，半年内发生仅9例，可能与本组病例为姑息性切除，而并非根治性手术有关;术后2年以后，肿瘤性肠梗阻有8例(25.0%)，而非肿瘤组仅有2例(5.0%)，两者具有明显差异。因此，结直肠癌术后1个月内发生的肠梗阻为非肿瘤原因引起肠梗阻的可能性大，6个月以内出现梗阻以非肿瘤因素占多数，但也不能排除肿瘤因素。术后半年以上出现的肠梗阻，大多为肿瘤原因引起的肠梗阻，在2年以上发生的肠梗阻应高度怀疑为肿瘤原因导致的肠梗阻，因此手术间期可作为大致判断肿瘤原因与非肿瘤原因引起肠梗阻的有用指标。

　　Adoff[7]报道组织分化程度高的直肠癌切除术后肿瘤复发率为25.8%，而中低分化者复发率为64.7%和66.7%。因而分化差的肿瘤术后极易出现肿瘤复发，并以肠道梗阻为首发症状[6]。本组结果也显示原发肿瘤分化差、临床分期晚，术后更易出现局部复发或腹腔广泛种植而导致肠梗阻。原发肿瘤低分化、III～Ⅳ期的病例占肿瘤性肠梗阻组的65.6%，71.9%，远高于非肿瘤组的37.5%，35.0%。因此，原发肿瘤的分化和分期程度可以作为判断结直肠癌术后肿瘤与非肿瘤原因引起肠梗阻的因素之一，与文献报道一致[8]。

　　非肿瘤原因所致肠梗阻患者经手术治疗后均解除梗阻，术后1年存活率为77.5%，3年存活率为37.5%。即使在肿瘤原因所致肠梗阻中，通过不同的手术方式，梗阻缓解率仍达84.4%，术后1年存活率为50%，3年存活率为12.5%。因此手术治疗仍能取得较好的近期效果。

　　本组资料提示，肿瘤性肠梗阻组术后并发症明显高于非肿瘤组，也有较高的死亡率。可能与患者原发肿瘤的病理分期较晚，常存在营养不良、低蛋白血症，由于发生梗阻的病程较长，体质消耗大，多数病人已接受过辅助治疗，机体的抵抗力和组织的愈合能力低等因素有关，为再次手术治疗增加了难度[9];对这类患者再次手术往往仅能进行姑息性手术，但对于能行根治术的患者，应在病人一般情况允许的条件下争取行根治性手术，不宜进行过于复杂的手术，术后给予积极的营养支持治疗是必不可少的措施。

　　【参考文献】

　　[1]Liakakes T,Thomakos N,Fine PM et a1 Peritone aladhesions:etiology pathaphysiology, and clinical significance.Recent advances in prevention and management [J].Dig Surg,2001(4): 260-273.

　　[2]Edna TH,Bjerkeset T.Small bowel obstruction in patients previously operated on for colorectal cancer[J].Eur J Surg,1998(8):587-592.

　　[3]Mirza K.术后肠梗阻[J].结直肠肛门外科,2007(2):134.

　　[4]黄志强,金锡御.外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:861-879.

　　[5]陈创奇,詹文华,兰平,等.直肠癌Miles术后并发盆腔腹膜疝的预防和诊治[J].中国普外基础与临床杂志,2000(5):306.

　　[6]王东平,郑章清,何裕隆,等.胃肠道肿瘤复发的致肠梗阻的临床特点分析[J].中国胃肠外科杂志,1996(2):94-96.

　　[7]蔡三军.结直肠肛管癌[M].北京:北京大学医学出版社,2006:373-392.

　　[8]姜从桥，刘瑞林，郝博.胃肠道肿瘤术后复发与肠粘连引起的肠梗阻临床分析[J].蚌埠医学院学报,2003(3):219-220.

　　[9]李子禹,季加孚.胃肠道肿瘤术后复发的诊治进展[J].中国实用外科杂志,2004(7):439-441.