腹部手术后早期炎性肠梗阻18例的营养支持治疗
发表时间：2010-06-12 浏览次数：603次
作者：王建忠 朱维铭1 曾祥福 苏晋捷 作者单位：(赣南医学院第一附属医院普外二科，江西 赣州 341000)
【关键词】 腹部手术后早期炎性肠梗阻;肠外营养;肠内营养
腹部手术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是指发生在腹部外科术后1～2 w内由于手术创伤及腹腔无菌性炎症等原因引起的粘连性肠梗阻〔1〕，对此我们既往有较为成功的治疗经验〔2〕。但如何对其实施营养支持及其肠外、肠内营养方式的转换时机把握等问题，目前具体文献报道不多，本文拟探讨EPISBO患者的营养支持策略。
1 资料与方法
1.1 对象 回顾性随机选取1999年5月至2004年6月腹部手术后EPISBO病例20例为非营养支持组，2004年7月至2009年8月腹部手术后EPISBO患者18例为营养支持组。非营养支持组男12例，女8例，年龄21～73〔平均(48.1±2.4)〕岁，营养支持组男10例，女8例，年龄23～71〔平均(50.5±3.6)〕岁。非营养支持组和营养支持组行十二指肠溃疡穿孔修补术者分别为6例、5例;行闭合性腹部损伤肠修补术者分别为4例、3例;行阑尾周围脓肿切开引流术者各6例;行结肠癌根治术者各2例;行胃癌根治术者各2例。两组患者在年龄、性别构成及手术方式方面无显著差异。
1.2 治疗方法 按既往治疗经验〔2〕，两组病例均采取非手术治疗措施。营养支持组患者在上述非手术治疗措施的基础上，给予正规营养支持治疗。①肠外营养支持治疗。在肠梗阻缓解、肛门恢复排气排便前，营养支持组患者均接受“三升大袋”配置的“全合一”肠外营养液，按每天1.1×静息能量消耗确定总热量，糖脂供能比例为5∶5或6∶4，同时按需补充氨基酸、维生素、电解质及各种微量元素。CT证实肠道水肿的患者给予适当输注白蛋白，并给予静注利尿剂脱水利尿。②肠内营养支持治疗。当肠梗阻全部缓解或部分缓解、能够停用生长抑素且症状无反弹后，可逐步减少肠外营养液输注，并尝试给予肠内营养。肠内营养液(1 kCal/ml)采用经鼻胃管或鼻空肠营养管匀速滴注的方法进行,逐步加至全量。如患者不能耐受肠内营养，宜随时终止。当患者能耐受全量肠内营养的1/2～2/3(一般为1 000～1 500 ml/d)时停用肠外营养液。约1 w后视肠道功能康复情况停止肠内营养液输注，开始逐步予正常的经口流质、半流质或普食。患者恢复排气排便，腹部症状及复查腹部立位平片提示肠管气液平面消失，并可经口进正常半流质饮食3 d而无肠梗阻症状反弹。
1.3 观察指标 基本指标：包括患者恢复排气排便的时间、治疗终点时间、治疗前后血清钠(Na)、血清钾(K)及空腹血糖(Glu)。营养学指标：治疗前后患者血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PreAlb)及转铁蛋白(TFN)水平。
1.4 统计学处理 应用SPSS12.0统计学软件进行t检验。
2 结 果
2.1 两组病例肛门排气排便及治疗终点时间比较 营养支持组病例经上述综合治疗措施后，肛门恢复排气排便时间〔(5.8±2.3)d〕较非营养支持组〔(9.0±2.8)d〕明显缩短(P<0.05)。到达治疗终点时间非营养支持组〔(18.2±3.6)d〕较营养支持组〔(12.5±2.7)d〕显著延长(P<0.05)。
2.2 两组病例治疗前后生化指标变化 治疗前后电解质(Na、K)及Glu水平指标基本在正常范围，两组比较无显著差异(P>0.05)，营养学指标(Hb、Alb、PreAlb及TFN)两组比较有显著差异(P<0.05，P<0.01)，见表1。表1 两组病例治疗前后生化指标变化与营养支持组比较:1)P<0.05，2)P<0.01
3 讨 论
EPISBO临床表现特征为术后早期患者已恢复排气排便，甚至已恢复术后进食但随后又发生全腹对称性腹痛、腹胀及肛门停止排气排便或反复呕吐症状。腹部立位平片检查可见少量大小不等液气平，全腹部CT见肠管壁水肿增厚、肠腔变小，并排除机械性肠梗阻等其他类型肠梗阻〔1〕。EPISBO一般发展成为绞窄性肠梗阻的可能较低，如贸然再次开腹行肠粘连松解术，则会加重腹腔肠管的损伤，甚至可能导致肠外瘘等严重术后并发症。回顾两组共38例患者的治疗过程，均采取非手术治疗而获得痊愈，提示对该类患者采取保守治疗是安全有效的。常规的肠梗阻保守治疗措施除禁食、胃肠减压、补液和抗感染外，生长抑素及小剂量短程肾上腺皮质激素的应用〔3,4〕，均有利于缩短病程，同样适用于EPISBO患者。在禁食及应激状态下机体消耗增多，患者不同程度上存在营养不良，必然影响整体治疗效果。两组病例治疗前各种营养学指标均呈营养不良表现，营养支持治疗势必成为其重要的治疗手段。
在实施肠外营养时，采用配置“全合一”肠外营养液的方法，每天按1.1×静息能量消耗(约为25～30 kCal·kg-1·d-1)确定热量需要，其中糖脂供能比例为5∶5或6∶4，氮量0.15～0.20 g·kg-1·d-1，非蛋白热氮比150∶1同时按需补充各种维生素、电解质及微量元素。适当输注白蛋白提高胶体渗透压及利尿，能够减轻肠壁水肿，使肠道功能得以尽早恢复。病程中，应严密观察病情特别是腹部体征的变化，腹部膨隆消退变软、胃肠减压引流液量减少变清亮及肠鸣音恢复、肛门恢复排气排便，这些是肠蠕动逐渐恢复的征象。这时可以逐步撤减生长抑素和肾上腺皮质激素的用量，如肠道功能恢复、撤除生长抑素连续3 d以上可较为放心地开始肠内营养。开始肠内营养前先经鼻胃管或鼻空肠管予5%GS液500 ml滴注，如无腹部不适，即换以肠内营养混悬液，采取从小剂量、低浓度、匀速输注的方式进行输注，直至接受全量肠内营养治疗。恢复肠内营养的过程不宜操之过急，要严密观察患者的耐受情况，如无肠内营养并发症的出现，可逐步过渡到经口饮食，我们的经验是“333”模式(即3天流质饮食，3天半流质饮食，3天普通饮食)，这样能让肠道逐步适应禁食到进食状态。本组研究治疗终点时，营养支持组患者营养学指标有明显改善，部分患者虽然个别指标仍低于正常，但从整体疗效来看，规范化的营养支持治疗对EPISBO患者的病情康复有显著作用。当然，患者营养状况的完全改善还有赖于肠梗阻病情痊愈后家庭营养康复。
【参考文献】
1 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性〔J〕.中国实用外科杂志，1998;18(7):3878.
2 朱维铭，李 宁，黎介寿，等.术后早期炎性肠梗阻的治疗〔J〕.中国实用外科杂志，2002;22(4):21920.
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