乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床价值

　　作者：朱应昌1，陈启生1，陈卓荣2，梁伟潮1 作者单位：(1.南方医科大学附属南海人民医院普外一科，广东佛山528200;2. 广东省粤北人民医院肿瘤外科，广东韶关512026)

　　【摘要】目的 探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床价值。方法 回顾分析2003年3月至2008年12月乳腺癌手术患者90例，其中在淋巴结清扫术中保留肋间臂神经 65例(保留组)，切除肋间臂神经25例(切除组);对比分析两组术后的皮肤感觉、清扫淋巴结数目、复发率、并发症等临床资料。结果 保留组术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常发生率为12.3%(8/65)，而切除组80.0%(20/25)患者有感觉异常，两组差异有统计学意义(P<0.01)。平均随访3.5 a，90例患者均未见腋窝局部复发。两组清扫淋巴结数目及术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 在I、II、III期乳腺癌的淋巴结清扫术中施行保留肋间臂神经, 有助于保留患者上臂内侧及腋部皮肤感觉功能，有利于改善患者的生活质量，不增加手术并发症，不影响手术根治性，具有较好的临床价值。

　　【关键词】 乳腺癌;肋间臂神经;腋窝淋巴结清扫术

　　2003年3月至2008年12月，我们对90例乳腺癌患者施行改良根治术或保乳手术，部分病例在腋窝淋巴结清扫术的基础上保留肋间臂神经(ICBN), 效果良好，现回顾分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组均为女性，年龄23～75岁，平均( 57.5±13.6)岁。病程3 d～4 a，其中1月内25例，1～3月28例，4～6月21例，7～12月9例，1～3 a 5例，3 a以上者2例。临床症状：乳腺包块88例(占97.8%)，其中无痛性包块85例，合并疼痛3例，乳头血性溢液2例(占2.2%)。发病部位：右侧43例，左侧47例;乳头或乳晕(中央区)5例(占5.6%)，外上象限34例(占37.8%)，外下象限19例(占21.0%)，内上象限23例(占25.6%)，内下象限9例(占10.0%)。

　　1.2 诊断与分期

　　按国际抗癌联盟TNM分类分期法(2002年第6版)，进行诊断与分期，全部病例均有病理组织学诊断，病理分型：浸润性导管癌69例，粘液腺癌5例，单纯癌4例，浸润性小叶癌3例，导管内癌、硬癌、髓样癌各2例，小叶原位癌、乳头Paget病、乳头状癌各1例。PTNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期48例(ⅡA 26例，ⅡB 22例)，Ⅲ期27例(ⅢA 20例，ⅢB7例)。其中：保留组Ⅰ期10例，Ⅱ期33例(ⅡA18例，ⅡB 15例)，Ⅲ期22例(ⅢA 16例，ⅢB 6例)。切除组Ⅰ期5例，Ⅱ期15例(ⅡA 8例，ⅡB 7例)，Ⅲ期5例(ⅢA 4例，ⅢB 1例)。

　　1.3 治疗

　　1.3.1 手术方式和治疗方法 两组病例均施行Auchincloss改良根治术或保乳手术，其中保留组行改良根治术56例，保乳手术9例，术中保留ICBN。切除组行改良根治术24例，保乳手术1例，术中切除ICBN。保留组Ⅲ期8例术前予CAF方案新辅助化疗，切除组Ⅲ期2例术前予CAF方案新辅助化疗， ⅡB分期以上患者及保乳手术患者术后均行放射治疗。全组患者术后辅助化疗6周期，并予以他莫西芬内分泌治疗。

　　1.3.2 保留ICBN方法 常规分离皮瓣后，将整个乳腺连同皮下脂肪、深面的胸大肌筋膜，自内而外、自下而上整块分离直达腋窝，保乳手术者，外上象限作一切口，其余作二切口，锐性分离喙锁筋膜，显露腋静脉及向下其属支，从锁骨下，自内而外、自上而下清扫腋窝淋巴脂肪组织，在胸小肌外侧缘与第2肋间隙交界处，可以发现走行于与胸长神经相垂直的ICBN，直径约1.5～2 mm, 自内向外小心仔细解剖，直至上臂处，全程显露ICBN并予以保护，然后继续完成腋窝淋巴清扫术。如果发现腋窝淋巴结肿大融合固定并与ICBN粘连或侵犯该神经，则放弃保留而切除神经。

　　1.3.3 观察指标 (1)手术时间;(2)清扫淋巴结总数;(3)手术后并发症发生率;(4)患侧上臂内侧感觉的监测：术后患者上臂内侧感觉出现麻木、烧灼感或疼痛等主观感觉异常。(5)局部肿瘤复发率。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示，并采用SPSS 11.5软件对数据进行处理。组间计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，组间计量资料比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 手术时间

　　保留组手术时间为100～155 min，平均(141.0±11.9)min;切除组手术时间为90～150 min，平均(130.0±17.2)min，保留组的手术时间较切除组长，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.2 清扫淋巴结数目

　　术后常规解剖腋窝淋巴结，保留组清扫淋巴结总数为14～29枚，平均为(18.0±4.2)枚;切除组清扫淋巴结总数为14～31枚，平均(19.0±5.3)枚，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 术后并发症

　　保留组术后出现皮下积液5例，皮瓣坏死3例，术后并发症发生率为12.3%(8/65);切除组术后出现皮下积液2例，皮瓣坏死1例，发生率为15.0%(3/20)，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.4 上臂内侧感觉异常发生率

　　保留组上臂内侧感觉出现麻木、烧灼感或疼痛感异常者8例，发生率为12.3%，而切除组上臂内侧感觉异常发生率为80.0%(20/25)，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.5 局部肿瘤复发率

　　全组患者均有术后随访，随访率100.0%，随访时间1～5 a，平均随访3.5a。保留组有1例保乳手术乳腺局部复发，但腋窝无复发，切除组无复发。

　　3 讨论

　　随着对乳腺癌治疗研究的不断深入，认为手术要求在不影响充分切除原发肿瘤和术后局部复发率的前提下，最大限度保留正常功能，以提高患者术后生存质量。目前乳腺癌改良根治术和保乳手术是最主要术式，二者均要求腋窝淋巴结清扫。传统的乳腺癌改良根治术强调对胸长神经和胸背神经的保护，而对ICBN未予以足够注意而予以切除。腋窝淋巴结清扫术中ICBN的切除，导致患者术后腋窝和上臂内侧皮肤感觉异常，Vetch[1]将乳腺癌根治术切除ICBN后出现患侧上臂腋窝刺痛、麻木等命名为ICBN综合征。切除ICBN后引起的感觉异常，通常较难恢复，其结果不但影响患者术后上肢功能的恢复，甚至会影响患者心理健康，造成患者生活质量下降。国内余辉等[2]报道切除组100%有感觉异常，保留组92%(46/50)的患者术后无感觉变化;赵宏耀等[3]报道保留ICBN的45例患者中患侧上臂及腋部皮肤感觉正常者为42例(93.4%)，感觉异常3例(6.7%)，切除ICBN的57例中14例患者(22.8%)感觉正常，43例(77.2%)均有不同程度的感觉异常;王文进等[4]报道，切除组76.2%感觉异常，保留组15.3%感觉异常。本保留组患者上肢感觉异常发生率为12.3%，切除组是80.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明保留ICBN对减少乳腺癌术后并发症具有相当大价值。这主要因为ICBN是第2肋间神经的外侧皮支，于前、侧胸壁移行处附近由胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌和前锯肌，横过腋窝，穿行于腋静脉下方的脂肪组织内，与臂内侧皮神经分支联合后，穿出深筋膜，分布于上臂后内侧面的皮肤，并可与桡神经上臂后皮神经相联系，司感觉，ICBN常接收第3肋间神经侧皮支前支的部分纤维，分布于腋区和上臂内侧面的皮肤，ICBN的大小于臂内侧皮神经的大小成反比，当ICBN较大，并有第3肋间神经外侧皮支的纤维加入其中时，ICBN将代替臂内侧皮神经，并接受臂丛中相当于臂内侧皮神经的一束纤维[5]。本组病例中12.3%(8/65)保留ICBN的患者术后出现感觉障碍，分析认为可能与术中牵拉、挫伤、电刀热传导效应、术后瘢痕压迫等因素有关。

　　随着对乳腺癌生物学特性的研究，手术范围的缩小并不增加复发和转移的危险。本保留组清扫淋巴结数与切除组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明保留ICBN的手术在根治性方面与不保留者无差别。术后随访1～5 a(平均3.5 a)，结果发现保留ICBN未增加腋窝局部复发率。郑镇木等[6]对98例乳腺癌术后患者进行1～5 a随访，未见复发;赵宏耀等[3]对51例保留ICBN乳腺癌患者随访1～5 a，中位随访3.4 a，均未出现局部复发。本组腋窝无复发，分析原因一是较彻底清扫了腋窝淋巴结，二与术后规范综合治疗有关系。

　　在皮瓣坏死和皮下积液并发症中，两组比较差异无统计学意义，表明保留ICBN手术安全可靠，不增加手术并发症。本保留组的手术时间较切除组长(P<0.01)，平均约增加11 min，我们的看法是，为了保留ICBN，平均增加10多分钟的手术时间实属必要，但在充分了解ICBN的解剖位置及变异种类基础上施行手术，手术时间还可以缩短[7]。也有学者报道，保留ICBN的手术并不比传统手术增加时间，也不会减少淋巴结清扫的数目[8-9]。

　　总之，在乳腺癌腋窝淋巴清扫术中，保留ICBN可有效避免术后上臂内侧皮肤感觉障碍，能明显改善患者术后生存质量，手术时间延长不多，也不增加局部复发率，具有较高的临床价值，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] Vetch C J. Postaxillary dissection pain in breast cancer due to lesion of intercotobrachial nerver[J].Pain，1989，38(2):171176.

　　[2] 余辉，王欣，谢泽明，等.保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用[J]. 临床肿瘤学杂志，2008，13(6)：553554.

　　[3] 赵宏耀，张国锋，王兆升.乳腺癌腋窝淋巴结清除术保留肋间臂神经的临床应用[J].中华乳腺病杂志(电子版)，2008，2(4)：470473.

　　[4] 王文进，何洪芹，陈信，等.乳腺癌腋淋巴结清扫术保留肋间臂神经的临床意义[J]. 中国误诊学杂志，2008，8(12)：28162817.

　　[5] 杨琳，高英茂译. 格氏解剖学[M]. 沈阳：辽宁教育出版社.1999：12701275.

　　[6] 郑镇木，黄少明，郑雄烈，等.保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的临床应用[J]. 中国实用外科杂志，2004，24(3)：167168.

　　[7] 吴诚义，姚榛祥，吴凯南，等.乳癌腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J]. 外科理论与实践，2001，4：210212.

　　[8] 俸瑞发，卢崇亮.乳腺癌访根治术中保留肋间臂神经的临床意义(附184例报告)[J]. 中国普外基础与临床杂志，2005，3(2)：176.

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