吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔和嵌顿性痔临床观察
发表时间：2010-06-22 浏览次数：494次
作者：姬清华， 程海玉， 张汝一， 颜登国 作者单位：(贵阳医学院附院 肛肠外科， 贵州 贵阳 550001)
【摘要】 目的： 探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)在治疗重度痔疮中应用价值。方法： 采用国产圆形吻合器对25例重度脱垂痔和嵌顿性痔进行PPH治疗。结果: 25例患者随访3～18个月，无明显复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成等并发症。结论: PPH治疗重度痔具有安全、有效、术后痛苦少、恢复快、并发症少等优点，是治疗重度痔疮的有效方法。
【关键词】 重度脱垂痔和嵌顿痔;吻合器痔上黏膜环切术; 治疗结果
痔是肛肠外科的常见病，重度痔和嵌顿性痔严重影响患者的健康。2006年1月～2008年12月,采用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗以痔核环状重度脱出或嵌顿为主要症状的混合痔患者25例，经临床观察及随诊分析，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 25例混合痔患者，男18例，女7例，20～45岁，平均32岁。其中，内痔脱出呈环状(Ⅳ期)17例，合并嵌顿性痔8例,痔核黏膜局部糜烂并溃疡形成。
1.2 治疗方法 采用国产的痔切除吻合器。患者腰麻下取折刀位，术野常规消毒铺巾。扩张肛管，皮肤钳4把牵拉肛缘,置入扩肛器并手法固定，7号带石蜡丝线分别距齿线上方约3.0 cm、4.0 cm处,于直肠黏膜下各做一对称内荷包缝合。旋开吻合器至最大，经肛管将头端导入荷包线上方，收紧荷包线并打结。用带线器自吻合器侧孔交叉引出荷包线，向外牵拉荷包线，将尽可能多的黏膜牵引进入吻合仓内，同时旋紧吻合器的尾翼至规定的刻度线，击发吻合器处于关闭状态约30 s。女性患者在击发前常规检查阴道后壁是否进入吻合器仓，反向旋转尾翼360°将吻合器退出。检查吻合圈是否完整，吻合口有无出血。若有搏动性出血用3～0可吸收线跨越吻合口行8字缝合止血，肛内塞入痔疮栓两枚，术毕。
1.3 术后处理 术后常规应用抗生素3 d，麻醉恢复后改流质饮食。口服迈之灵片2片，2次/d。每次排便后用1∶5 000高锰酸钾液坐浴，痔疮栓塞肛，2次/d，每次1粒，直至创面愈合。术后饮食清淡少腥辣。
2 结果
2.1 疗效 手术时间10～30 min，平均15 min;住院2～7 d，平均4 d。住院期间无痔脱出、嵌顿、出血等症状，术后随访3～18个月，20例症状完全消失，偶有便血;痔脱出3例，失访2例。
2.2 并发症 术后肛门疼痛6例，尿潴留18例，术后1周内便纸有淡血5例。术后2周内吻合口出血2例，其中1例于术后第4天出现，排便凝血块样,量约300 ml,予局麻下缝扎止血;另1例于出院后1周(术后第10天)出现大便凝血样，量约200 ml，再次返院于持续硬膜外麻醉下缝扎止血;两例均无休克表现。术后肛缘下水肿20例(与术中钳夹肛缘皮肤过多及时间过长，损伤处肛缘皮肤炎性水肿有关)，便次增多、里急后重2例。25例无肛门狭窄、大便失禁,肛周脓肿等并发症。
3 讨论
生理情况下，肛垫疏松的附着在肌壁上，排便后借其自身的纤维收缩作用缩回肛管。当各种原因影响肛垫悬韧带功能或肛垫充血、肥大时，肛垫极易受伤而出血，并向下脱垂于肛管外，形成痔。PPH手术原理是保留肛垫及齿线的完整性，使术后疼痛明显减轻;PPH切除痔上方直肠下端过度松弛的黏膜及其下层组织，并用吻合器吻合，使脱垂的肛垫被拉回至原来的生理位置，减轻痔脱垂;PPH阻断了支配痔组织的血液供应，从而控制痔病的出血症状。对于Ⅲ、Ⅳ期内痔及混合痔，PPH疗效是肯定的。既往重度脱垂性痔的治疗主要以外剥内扎或痔环状切除术为主，术后多见肛门疼痛、出血，肛门狭窄等并发症，且创面愈合时间长，恢复慢。嵌顿性痔则需先予抗炎，湿敷，坐浴等治疗，待炎症水肿逐渐消退后才能做进一步处理，费时长，患者痛苦大。对25例重度脱垂性痔和嵌顿性痔的患者采取PPH治疗，术后随访，20例症状完全消失，恢复良好。黏膜下荷包线缝合是该手术的关键步骤，它将直接影响到黏膜切割的完整、切割肠壁的深浅、黏膜切割的多少、切割吻合线的高低及肛垫提吊的效果[1]。荷包缝合的深度应在黏膜下层，并带少量平滑肌纤维，缝合过浅在牵拉时易引起黏膜撕裂。对女性患者应特别注意不要缝穿直肠阴道隔，缝合后或击发吻合器前常规做阴道指诊，确认无误后才能吻合。一般PPH行单荷包缝合，但痔脱出严重或合并嵌顿患者行双荷包缝合，即在齿线上3.0～4.5 cm处各缝合1个荷包，缝合时根据齿状线的情况应有相应变化。双荷包线之间的距离根据直肠黏膜松弛脱垂的程度决定，一般相距1.0～2.0 cm。切除黏膜宽度均匀，一般宽2.5～4.0 cm。最好选用带针的合成缝线，如果条件不允许，可采用大粗针带7号打蜡丝线，以保证丝线光滑，易于在黏膜下穿行，抗张力强，亦不至于牵拉时断裂;要求2针即完成一个荷包缝合，缝合应快速，这样针眼少，出血少，尽量避免血肿形成。
贵阳医学院学报 35卷 2期姬清华等 吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔和嵌顿性痔临床观察 PPH手术保留了肛垫的完整性，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊，恢复肛管黏膜与肛门括约肌的局部解剖关系;同时切断了供给内痔区的动脉，术后内痔区血供减少，使痔核逐渐萎缩，达到治疗目的[2]。对25例重度和嵌顿性痔PPH手术结果表明，该手术具有微创，安全，有效，手术住院时间短，出血少，恢复快等优点。
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