残胃食管癌的外科治疗方案的研究
发表时间：2010-06-28 浏览次数：487次
作者：秦伟 作者单位：(抚顺市中心医院普外科，辽宁 抚顺 113008)
【摘要】 目的 探讨残胃食管癌外科治疗的手术方案，主要是消化道重建方式和手术入路的研究。方法 30例根治手术中，有14例残胃并存食管下段癌，均经左第七肋问胸腹联合切口入路，其中7例充分游离胃小弯侧及前次手术的吻合口而保留胃底血管，将残胃连同脾、胰尾移入胸腔内，行食管残胃吻合;4例为保留结肠中动脉的结肠代食管术;3例为单纯游离胃底保留前次手术未切断的胃左动脉主干直接行食管残胃胃底吻合。16例食管中上段癌均行结肠代食管术，其中6例为左进胸加上腹部联合切日入路结肠代食管术，左胸顶吻合4例，颈吻合3例，3例为右胸、腹部、左颈部三切口入路结肠代食管颈部吻合术，结肠进胸的入路均为胸骨后。结果 全组无手术死亡，颈部吻合口瘘2例，经保守治疗愈合。结论 残胃并存食管癌根治手术的消化道重建方式和手术入路具有多样性，其中残胃并存食管下段癌行弓下吻合的除了结肠代食管外，其他的消化道重建方式也能取得满意的效果，且简化了手术操作过程，而残胃并存食管中上段癌由于食管切除较长，吻合位置较高仍以结肠代食管为最主要的术式。
【关键词】 食管肿瘤;残胃;消化道重建
残胃并存食管癌系指胃、十二指肠良性疾患行胃部分切除或早期胃癌根治术后5年以上，而原发于食管黏膜的恶性肿瘤。2002—2007年，我们收治了30例，通过采用不同的手术术式进行治疗，并比较各种重建消化道的方法，探讨更为合理和简便的手术术式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例患者，男性22例，女性8例，年龄45～70岁，首次病变为胃溃疡19例，胃癌2例，原手术术式中11例为Billroth I式吻合，19例为Billroth II式吻合，均行胃大部切除术。;临床症状主要以吞咽梗阻，黑便为主，出现时间为本次确诊前0.5～12个月。发生残胃并存食管癌的时间为3～16年。术后病理诊断鳞癌28例，腺鳞癌2例。其中7例有胃上3组淋巴结转移。
1.2 手术方法
30例均行根治性手术。14例残胃合并食管下段癌均经左第七肋间胸腹联合切口入路，其中7例充分游离胃小弯侧及前次手术的吻合口而保留胃底血管，将残胃连同脾、胰尾移人胸腔内，行食管残胃吻合，同时清除区域淋巴结(该7例前次手术均为Billroth Ⅱ式吻合，由于吻合口较固定而难于游离，而不宜采取本术式);4例为保留结肠中动脉的结肠代食管术;3例为手术中探查发现前次手术未切断胃左动脉主干而残胃又较大，故单纯游离胃底而保留胃左动脉主干直接行食管残胃胃底吻合，该14例手术吻合口均位于弓下。16例食管中上段癌均行结肠代食管术，其中6例为左进胸加上腹部联合切口人路，行食管次全切除，带蒂(保留结肠中动脉1例，保留左结肠动脉5例)结肠代食管术，其中左胸顶吻合4例，颈吻合3例，3例为右胸、腹部、左颈部三切口入路，带蒂(均为保留左结肠动脉)结肠代食管颈部吻合术，结肠进胸的入路均为胸骨后。
2 结 果
全组无手术死亡，颈部吻合口瘘2例，经保守治疗愈合。28例获随访，术后存活5年以上8例，已存活3年4例，已存活1年9例;其余11例均在l～3年内病死，其中9例死于肿瘤复发或转移，2例死于其它疾病。术后1年生存率75%(21/28)，3年生存率14.2%(4/28)，5年生存率28.6%(8/28)。
3 讨 论
残胃食管癌是指因胃、十二指肠良性疾患行胃部分切除或早期胃癌根治术后5年以上，而原发于食管黏膜的恶性肿瘤。本组患者二次诊断时间距离首次胃部分切除时间均在10年以上，因此我们考虑胃部分切除术与食管癌的发生无必然关系，而且也与术式无关。胃部分切除术后，应该重视术后的复查，对出现吞咽不畅的患者特别是上消化道造影表现为食管癌的患者，进一步行内窥镜检查，并且做活检，以得到病理证实。残胃食管癌的再手术风险较大，需准确判断手术切除的可能性。选择术式重建消化道是手术成功的关键，根据具体情况而定。
残胃并存食管下段癌手术消化道重建方式：食管下段癌切除，清除相关区域的淋巴结，将残胃、脾及胰尾移入胸腔内行食管一残胃吻合。近年来有部分学者游离脾、胃、胰时切断，脾膈、脾肾、脾结肠韧带及胃左动脉，保留脾胃韧带，即保留了胃短动脉和胃网膜左动脉，将残胃连同脾和胰尾移入胸腔，行食管-残胃吻合取得了满意的疗效。我们采用此方法对7例食管下段癌的患者施行了切除肿瘤后的消化道重建，均取得满意疗效。值得注意的是此方法适用于胃大部切除的Billroth Ⅱ式吻合，因吻合口周围较易游离松弛，移动度较大易成功，而Billroth I式吻合因吻合口较固定，移动度有限，整体上移困难而不宜采用，且该方法适合于弓下吻合，行弓上吻合因胃脾胰的关系操作不便且有张力而不宜采用。本组9例前次手术均为Billroth Ⅱ式吻合，而此次手术残胃—食管吻合口均位于弓下。残胃全部游离后行食管—残胃直接吻合。此术式是将胃左血管及胃短血管全部切断，其血供由原来吻合口的侧支循环及部分残留网膜供血，胃后动脉及分枝也能供血。我们认为选择首次胃大部切除术后10年以上，残胃较大，Billroth Ⅱ式吻合术后的病例较好。这样的吻合口侧支循环较丰富，张力较小，但术中仍需仔细观察判断残胃的血运情况，一旦发现血运不佳，应改为结肠代食管术。本组3例采用此方法施行肿瘤切除后的消化道重建，疗效满意，且操作简单，此方法行弓下吻合无张力，弓上吻合可能有张力而不宜采用。保留结肠中动脉的带蒂结肠问置代食管术。此方法为残胃食管癌手术中常用的消化道重建方式，对于食管下段癌行弓下吻合的患者，由于食管切除较短，一般用前两种术式可达到满意的效果，但如果残胃较小，或腹腔粘连严重，或前次手术胃大部切除为Billroth I式吻合的患者，因残胃上提困难而改用此术式。因行弓下吻合需要间置的结肠较短，保留结肠中动脉手术操作简便，间置的结肠长度足以满足吻合需要。本组4例因残胃游离上提困难而采用此术式，疗效满意。秦伟：残胃食管癌的外科治疗方案的研究辽宁医学院学报 2008年8月，29(4)
残胃并存食管中上段癌手术消化道重建方式胃大部切除术后中上段食管癌切除，残胃不能上提至胸顶或颈部做消化道重建，因此最常采用的是结肠间置代食管术。我们认为结肠代食管的优点是：有足够的长度上提至胸顶和颈部，肠系膜血管恒定，耐酸能力强，移植的结肠通过胸骨后上提至胸顶或颈部与食管吻合，可以防止移植的肠管在胸腔内游动。术中要特别注意防止带蒂血管和结肠血管弓的损伤，这样才能确保移植肠管的成活和吻合口的愈合。移植结肠及其供血血管的选择具有多样性，我们大多采用以结肠左动脉为血供，左半结肠为移植肠段，其优点是长度足够，血管恒定，肠管与食管大小相仿，手术操作比较简便。临床大多采用此种方法。
【参考文献】
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，1999：1000-1026.
[2] 张志庸，崔玉尚.溃疡病胃大部切除术后食管癌的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志，2001，4(3)：195.
[3] 高尚志，程邦昌.提高结肠代食管术疗效的经验总结[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19(6)：338-340.
