脾动脉门静脉吻合联合完全门体分流对犬门脉高压症的治疗观察

　　作者：曹罡　杨文彬　黎一鸣　秦兆寅 作者单位：西安交通大学医学院第二附属医院普外科，陕西西安 710004

　　【摘要】目的 为评估门静脉脾动脉化对门脉高压症的治疗效果，对丝线栓塞性门脉高压模型犬进行脾动脉门静脉吻合联合完全门体分流(PACS术)，并观察治疗效果。方法 对门脉高压犬采用脾切除、门静脉(入肝段)脾动脉吻合、门静脉(远肝段)腔静脉吻合。测定入肝门脉、入下腔门脉血流、压力;门静脉、肠系膜上静脉的内径、最大血流速度、血流方向;观察手术前后肝功能变化，肝脏蛋白质合成变化。结果 术后向肝门脉流量(PVF)上升至原来的180%，向肝门静脉压(PVP)上升至原来的196%，门静脉入下腔门脉血流量增至原先的130%，而压力降至原来的45.5%，均具有极为显著的统计学差异(P<0.01)。术后3周末肝功能指标和蛋白合成与术前比较，改变不明显，无统计学差异。结论 PACS手术成功率较高，术后死亡率低，可同时提高入肝血流和降低侧支压力，是一种值得尝试和进一步研究的新手术方法。

　　【关键词】 门脉高压症;治疗;门静脉动脉化;犬

　　The therapeutic effects of portal aterialization and　complete shunt in portal hypertension dogs

　　Cao Gang, Yang Wenbin, Li Yiming, Qin Zhaoyin

　　(Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital, Medical School of　Xian Jiaotong University, Xian 710004, China)

　　ABSTRACT: Objective In order to investigate the therapeutic effects of portal arterialization for portal hypertension, portal arterialization and complete shunt (PACS) was applied in canine model of portal hypertension, which was made by thread embolization within the portal vein. Methods A splenectomy, splenic artery and upper portal vein anastomosis, and a complete portalcaval shunt were performed on portal hypertension dogs. The blood pressure and flow of the portal vein including that towards the liver and towards the vena cava were observed. Results The postoperative hepatic inflow, PVF, increased to 180% of the former while PVP increased to 196%; the cavalinflow PVF increased to 130% of the former while PVP decreased to 45.5%. Significant difference existed (P<0.01). The hepatic function changed little after the operation without any statistic difference. Conclusion PACS can significantly increase the hepatic inflow and decrease the blood pressure of the portal system with a satisfactory dog survival. It may be a worthy attempt in the treatment of portal hypertension and needs more research work.

　　KEY WORDS: portal hypertension; treatment; portal arterialization; dog

　　治疗肝硬化门脉高压面临同时解决两个难点：肝脏供血不足及侧支循环压力再次升高。为了在提高门脉高压患者入肝血流量的同时降低侧支压力，我们设计了门静脉动脉化+门腔完全分流(portal arterialization and compelete shunt, PACS手术)，并应用此方法对门脉高压模型犬进行治疗，以观察该方案的可行性、安全性和治疗效果。

　　1 材料与方法

　　选取健康成年杂种犬12只，制备丝线栓塞性门脉高压模型，制模前确认肝脏、胃无病变。

　　1.1 丝线栓塞法制备犬门脉高压模型[1] 取右上腹直切口，暴露肝门。自门静脉鞘内解剖门脉支左右分支处。注射器接细输液管一根，长约7cm，连同生理盐水吸入7号丝线一根，长约20cm。距门脉分支下方约0.5cm处，于门脉前壁刺口，插入细输液管向上经门脉右支探至不可进入为止，注射丝线同时缓慢退出输液管，线尾留置刺口外。同法处理门脉左支后，一针缝合刺口，并结扎固定二丝线线尾。术后常规饲养动物3周。

　　1.2 仪器及检测方法[2] 采用美国HDI3000彩色多普勒复合装置，具有定位、血流测量和图像分析功能。门脉高压犬禁食12h，硫喷妥钠麻醉后，仰卧固定。探头频率3.5MHz，取样容积直径2mm，多普勒声束与血管长轴夹角小于60°。测量门静脉和肠系膜上静脉的内径(D)、最大血流速度(Vmax)、血流方向、门静脉侧支循环和血栓形成的情况等。将测得的最大血流速度(Vmax)换算为平均血流速度(Vmean),Vmean=0.57Vmax，计算每分钟血流量(F)。对全部门脉高压犬术前1周测定并记录门静脉流量，术中测定并记录门脉压;术后3周末测定入肝门静脉流量、入下腔静脉的门静脉流量，开腹手术测定入肝门静脉压、入下腔静脉门静脉压。术前及术后3周末测定并比较肝功能指标。

　　1.3 PACS手术(门静脉动脉化+门腔完全分流)[3] 对PACS组12只犬实施PACS手术：即脾切除、门静脉动脉化+门腔完全分流术。切除脾脏，自侧支水平之上横断门静脉并结扎远肝端，近肝端行脾动脉门静脉对端吻合，同时行肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧吻合。对脾动脉行血管外双弹力环限制流量，确保肝脏无超灌注。术中有创测定基础门脉压、PACS完成后测向肝门脉压及远肝门脉压(图1)。

　　图1 门静脉脾静脉吻合+门腔完全分流示意图(略)

　　Fig.1 Illustration of portal arterialization and complete shunt

　　1.4 统计学分析 数据结果以(±s)表示，采用SPSS12.0统计软件进行统计分析，统计学分析采用t检验、方差分析、q检验。以P<0.05为有显著性差异，以P<0.01为有极显著性差异。

　　2 结果

　　2.1 PACS手术后门脉血流的检测 PACS手术相对于传统手术较为复杂，手术难度略高，手术死亡率1/12。完成全部血管吻合后，肝脏明显充血增大，胃底曲张血管明显变细，实验犬生命体征正常。术后存活良好，全部实验犬3周存活率9/11。手术完成即刻，门静脉入肝流量(PVF)显著上升，约为原先的194%;入肝门静脉压力(PVP)亦显著提升，升至原来的202%;门静脉入下腔门脉血流量亦较前有明显上升，流量升高至原先的126%;而门静脉入下腔门脉压力则明显降低，达到接近腔静脉压力水平，约为原先的53.2%;术后3周末PVF仍保持相似高入肝流量水平，仍为术前的180%;入肝PVP亦保持高压灌注状态，约为原先的196%;门静脉入下腔门脉血流量亦保持高流量状态，流量为原先的130%;门静脉入下腔门脉压力保持低压，约为原先的45.5%(表1、2)。

　　表1 PASC手术对PVF的影响(略)

　　Table 1 The therapeutic effects of PACS in PVF before and after the operation

　　*P<0.05, **P<0.01 vs. preoperative PVF

　　表2 PASC手术对PVP的影响(略)

　　Table 2 The therapeutic effects of PACS in PVP before and after the operation

　　*P<0.05, **P<0.01 vs. preoperative PVP

　　2.2 PACS手术对肝功能的影响 PACS术前门脉高压模型犬的肝功能指标与PACS手术后3周末存活犬的肝功能指标相比较无显著性差异(表3)。

　　表3 PACS手术对肝功能的影响(略)

　　Table 3 Hepatic function before and after PACS

　　3 讨论

　　门脉高压症患者的侧支高压状态及向肝血流减少用传统外科治疗方法无法同时解决。为防止侧支高压所致的出血并同时提高入肝血流，我们曾经尝试门静脉血泵试验性治疗，但导管接合的不稳定以及管道内血栓的问题始终没有良好的解决方案。

　　因此我们选择并应用体内的动力源，在切除脾脏之后，选择脾动脉与门静脉的动静脉吻合，解决了提高门脉流量的问题。为了保持门脉系统的回流完整性，我们将门静脉远端与下腔静脉行侧一侧吻合——原来门静脉系统血流全部引入体循环之中。由于动脉压>门脉压、门脉压>腔静脉压，此种完全门体分流大大降低了侧支压力，最终达到提高入肝血流的同时降低门脉侧支压力的效果。

　　3.1 PACS手术的门脉血流的改善 PACS手术完成了脾静脉和门静脉的对端吻合，门静脉入肝压力和入肝血流量明显升高;同时，完全的门腔分流明显缓解了门脉系统高压状态，大幅度降低了侧支压力，可清晰检测到肠系膜上静脉血流增加。全部血管通路改建完成之后，肝脏明显增大，颜色变红，术后饲养过程中生命体征、生命活动完全正常。本实验结果均表明达到上述效果。

　　3.2 PACS手术对肝功能无明显影响 主要原因是采用的模型犬并非肝硬化动物模型，而是丝线栓塞的门脉高压模型。因此，PACS手术前，模型犬的肝功能各项指标基本正常。PACS术后3周末，虽然存活的实验犬肝功能没有显著性改变，但是亦没有显著性下降。我们将选取肝硬化模型进一步研究PACS手术对肝功能的影响。

　　门静脉动脉化+门腔完全分流的手术方法的提出和实验结果给了我们指导[45]。从治疗思路上改变了门静脉高压症的治疗术式。诚然，目前公认的肝移植方法仍然是肝硬化、门脉高压治疗的优势选择。然而，PACS术在手术复杂性、费用经济性、病例适应性方面具有很大的优势。此实验仅仅对手术之后的短期治疗、存活效果进行了初步的研究和评价，这样的血流通路重建不仅从根本上改变了入肝的血流性质，同时也改变了体循环内部的血液成分。这种新的内环境的变化对机体的长期影响，对其他脏器结构和功能存在的危险等，急需进一步深入研究。

　　【参考文献】

　　[1]曹罡，刘清峰，刘效恭. 搏动性门静脉血泵治疗门静脉高压症的实验研究 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2002, 8(12):745748.

　　[2]PanZ, Wu XJ, Li JS, et al. Function hepatic flow in patients with liver cirrhosis [J]. World Gastroenterol, 2004,10:918920.

　　[3]Neelamekam TK, Geoghegan JG, Kenny GN, et al. Delayed correction of portal hypertension after portal vein conduit arterialization in liver transplantation [J]. Transplantation, 1997, 63(7):10291030.

　　[4]Shimizu Y, Miyazaki M, Shimizu H, et al. Beneficial effects of arterialization of the portal vein on extended hepatectomy [J]. Br J Surg, 2000, 87(6):784789.

　　[5]陈永亮，黄晓强，黄志强,等. 门静脉动脉化对实验性梗阻性黄疸大鼠肝脏微血管的影响 [J]. 中华外科杂志, 2001, 39(9):852854.