胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤72例临床病理分析

　　作者：陈勇 作者单位：中南大学湘雅二医院普外科，湖南长沙410011

　　【摘要】 目的 探讨胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)的内镜和病理特征,以减少误诊、漏诊，提高诊断正确率。方法 对1994年1月到2007年6月在本院经病理证实的 72例胃MALT的临床、内镜和病理资料进行回顾性分析。 结果 72 例患者平均 59岁，临床症状无特殊性。肿瘤同时累及胃体、胃角、胃底、胃窦部中的2个或多个部位占68.06%，病理形态学改变表现：肿瘤组织为反应性淋巴滤泡。该组病例内镜活检确诊率为25%，术后病理确诊率达100%，免疫组织化学证实为 B 细胞淋巴瘤。结论 内镜下多块取检、深取检，结合以上病理特点和免疫组织化学，有助于诊断胃MALT。

　　【关键词】 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 胃镜 免疫组织化学检查

　　The clinicopathological diagnosis in 72 cases of gastric mucosa-associated

　　lymphoid tissue lymphoma

　　CHEN Yong, YI Wenjun, HUA Songwen, LIU Guoqing, LI Tiegang, PI Zhiming

　　(Department of General Surgery, the Second Xiangya Hospital of Central South University,

　　Changsha, Hunan 410011, China)

　　Abstract:objective To study the clinical and pathological features of gastric mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma to improve the rate of accurate diagnosis.Methods The clinical, endoscopic and pathological data of 72 patients with gastric MALT lymphoma diagnosed pathologically were analyzed retrospectively.Results The patients with gastric MALT lymphoma had a median age of 59 years; their symptoms were nonspecific. Endoscopy showed the lesion frequently (in 49/72 or 68.06%) involved two or more portions of the stomach, while solitary tumors in the other 23 cases were located at the gastric fundus, antrum or angulus.Histopathololgy showed the tumor consisted of reactive lymph follicles. The rate of correct diagnostic was 25% by endoscopy but was up to 100% by postoperative pathologiy. Immunohistochemistry analysis showed the tumor belonged to B-cell lymphoma.Conclusions Multiple deep biopsy, special pathological changes and immunohistochemistry will help to reach the correct diagnosis of gastric MALT lymphoma.

　　Key words: gastric MALT lymphoma; gastrointestinal endoscopy; immunohistochemistry

　　胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤( mucosal associated lymphoid tissue, MALT)为原发性胃恶性淋巴瘤的一种独特类型[1]，由Isaacson和Wright于1983 年首先提出，由于其独特的病理特征及其与幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)感染的相关性,引起了广泛关注和深入研究,但仍存在较高的误诊率。因此回顾性分析本院1994年1月至2007年6月间临床病理确诊的胃MALT 72例,报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 72例胃MALT中男44例,女28例,男女之比1.57∶1。年龄25～82岁,中位年龄59岁,60岁以上30例(41.67%)，40岁以下6例(8.33%)。

　　1.2 症状和体征 大多起病隐袭，从发病到就诊病程2周至10年(中位时间7.1个月)。均因上消化道症状就诊,以就诊时症状出现先后、频率依次为: 腹痛56例(77.78%)，腹胀41例(56.94%)，上腹部灼热感、嗳气、反酸40例(55.55%)，恶心、呕吐30例(41.67%)，食欲减退28例(38.89%)，呕血、黑便18例(25%)，消瘦、体重减轻、贫血和上腹部包块12例(16.67%)。无发热、黄疸、盗汗,无肝脾肿大,无全身浅表淋巴结及胸腹腔淋巴结肿大。血常规未发现幼稚细胞。

　　每例患者均术前行胃镜检查及Hp检测,术后常规病理切片检查,并辅以免疫组化SP法检测CD3、CD20、CD45及细胞角蛋白(cytokeratins， CK)表达情况。

　　2 结 果

　　2.1 胃镜检查结果

　　2.1.1 病变部位 本组患者病变累及部位较多,范围较广。同一病例同时累及到胃体、胃角、胃窦、胃底中2个或多个部位共49例(68.06%)，多见于病程大于6 个月以上患者;局限胃体12例(16.67%)、胃窦8例(11.11%)、胃角3例(4.17%) 。

　　2.1.2 内镜下形态特征 胃MALT内镜下病变形态极不一致,目前尚无统一特定形态学要求。从本组实际所见可分为以下几种类型：①弥漫浸润型，表现为病灶范围广,累及部位多,病灶境界多不清,底部多有不规则糜烂、出血、污秽,内镜易误诊为胃癌,本组48例(66.67%);②多发性溃疡型，多见于胃体、胃角或胃窦的1个或2个部位,3～5个大小不等溃疡样病变,溃疡形态呈不规则多形性,边界清晰,互不融合,表面附有黄色或黄白色薄苔,共19例(26.39%);③隆起糜烂型，可发生在胃的任何部位,多呈孤立隆起病灶,基底较广，约2.0～5.0 cm,隆起表面、顶端有糜烂或浅小溃疡，可出血,质地较息肉硬,周边皱襞增粗，共5例(6.94 %) 。

　　2.1.3 内镜下诊断 本组内镜诊断为胃MALT淋巴瘤18例，慢性胃炎疑似胃淋巴瘤29例,溃疡恶变和胃癌共16例，胃溃疡9例,诊断符合率为25 %。Hp染色70例阳性(97.22%)。

　　2.2 病理组织学检查结果 所有病例均经病理学检查确诊为非霍奇金淋巴瘤MALT型。镜下黏膜组织中可见反应性淋巴滤泡结构,瘤细胞中等大小,核不规则,呈三角形或不规则圆形,浸润腺体上皮组织,破坏腺上皮或嗜酸性变,有时可见肿瘤细胞向浆细胞分化倾向,尚可见反应性淋巴滤泡,胞质浅染或透明。免疫组织化学检查,本组中瘤细胞CD45及B细胞标记CD20阳性,瘤细胞间伴有散在CD3阳性,CK为阴性,据此诊断为B细胞淋巴瘤。

　　3 讨 论

　　目前认为胃MALT的发生是由于抗原长期刺激(如Hp) 而发生免疫应答和局部炎症反应,淋巴细胞免疫性增生,直至出现异常克隆而转化为恶性所致。MALT组织形态学主要包括以下3点:①边缘区B 细胞克隆性增生是最基本的组织学改变;②淋巴上皮病变,指肿瘤细胞侵入上皮并不同程度地破坏上皮。因为在非肿瘤性淋巴细胞增生亦可见到这种现象,所以在边缘区B 细胞克隆性弥漫增生基础上的淋巴上皮病变可以支持淋巴瘤的诊断,即使缺乏也不能否定诊断;③淋巴滤泡克隆化,指肿瘤细胞侵入滤泡区直至生发中心并取代之,形成假滤泡样结构[1]。当活检组织不能与其他小细胞性肿瘤鉴别时可进行免疫组化检测,可选择单克隆抗体白细胞共同抗原(LCA)、CD20、CD45RO、上皮膜抗原 (EMA)、CK、波形蛋白(VIM)、星状细胞角质蛋白100(S2100) 蛋白等,以明确是否淋巴组织起源,并可根据免疫组化表型来区分B细胞性或T细胞性。胃MALT大多为B细胞淋巴瘤,极少为T细胞淋巴瘤[2，3],本组72例均是B 细胞性，与文献报道一致。

　　胃MALT是一种少见疾病,随着人们对其认识的提高,检测手段的不断完善,近年发病率呈上升趋势。但由于缺乏特异性的临床表现,及病变发生的特殊性, 病初发生于黏膜下淋巴组织,早期无黏膜改变,故有时在胃镜活检时取不到肿瘤细胞，致使本病术前诊断率较低，文献报导不足20%[4，5]，本组为25%，仍处于较低水平。究其原因与本病发病率低,内镜医生对胃原发性淋巴瘤认识和重视不够有关。因此有人建议用治疗性内镜和超常规口径活检,同时尽可能多处、深层挖掘钳取标本,至少应取8～10个标本,可提高检出率[6]。应用超声内镜可以发现较小的黏膜层以下的微小病灶,Caletti等[7]报导应用超声内镜正确诊断原发性恶性淋巴瘤76例,灵敏度达90%,特异性达98%,是早期发现胃MALT的有效方法。超声内镜对于估计肿瘤浸润的深度及区分肿瘤的良性或恶性有意义[8]，因此临床上值得推广。

　　目前对MALT 的治疗仍有异议,但首选手术切除治疗基本达成共识。由于胃MALT的发病与Hp感染关系密切，胃MALT患者Hp检测阳性率达90～100%[4,5,9]，本组97.22%，因此,胃MALT除手术治疗外需应用抗Hp抗生素治疗。有作者[10]认为术前能确定胃MALT而Hp检测阳性者可先进行抗Hp抗生素治疗,待Hp阴性后可持续治疗4 个月,如病灶消失或明显缩小可继续长期随访。如无明显缩小或加速生长则需尽早手术。术前不能确定胃MALT或已经明确不是Hp阳性者应先行手术治疗,术后进行抗Hp治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 朱梅刚.黏膜相关淋巴组织淋巴瘤诊断标准[J].临床与实验病理学杂志,2002,18(1):96-98.

　　[2] 徐维胜,高子芬.胃淋巴瘤的病理诊断研究进展[J].中华消化内镜杂志,2000,17(1):61-62.

　　[3] Parsonnet J, Hansen S, Rodriguez L, et al. Helicobacter pylori infection and gast ric lymphoma [J]. N Engl J Med,1994,330(18):1267-1271.

　　[4] 陆朝阳,金政锡.18 例胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤诊治分析[J].中国肿瘤临床,2003,30(5):368-369.

　　[5] 钟英强,张世能,陈为宪.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的内镜和病理特点[J].中华消化内镜杂志,2001,18(6):339-341.

　　[6] 邹开芳,易粹琼,周有生.胃原发性恶性淋巴瘤的内镜诊断探讨[J].临床消化病杂志,1996，8(4):162-163.

　　[7] Caletti GC, Ferrari A, Bocus P, et al. Endoscopic ultrasonography in gastric lymphoma [J]. Med Wochenschr,1996,126(19):819-825.

　　[8] Pavlick AC, Gerdes H, Portlock CS, et al. Endoscopic ultrasound in the evaluationof Gastric small lymphocytic mucosa associated lymphoid tumors [J]. Clin Oncol,1997,15(5):1761-1766.

　　[9] 徐天蓉,范钦和,周 青,等.胃黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤形态学研究[J].临床与实验病理学杂志,1998,14(1):32-35.

　　[10] 沈肇春.实用临床胃肠病学[M].北京:中国医药科技出版社,2001：788-793.