直肠癌手术的质量控制

　　作者：周岩冰，江海涛，周晓斌，张建立，王海波 ，毛伟征 ，丁连安 ，张敬智 ，于冠君(青岛大学医学院，山东 青岛 266003 附属医院普外科; 预防医学教研室)

　　[摘要]目的 总结直肠癌治疗的总体效果，制定切实可行的质量控制标准。方法 建立数据库，回顾性总结我院2000年1月～2003年9月收治的直肠癌手术病人326例的临床资料，包括病人一般资料、症状和体征学资料、实验室检查及影像学资料、手术情况、肿瘤临床病理学分期、术后并发症、生活质量、随访资料等8个部分。对所有数据进行统计学处理，观察不同手术者、不同手术方法可能对病人临床结局造成的影响。结果 326例病人行全直肠系膜切除术140例(42.9%)，经腹会阴直肠癌根治术113例(34.7%)，低位前切除术182例(55.8%)，HARTMANN手术18例(5.5%)，全盆切除术1例(0.3%)，局部切除4例(1.2%)，结肠造口术8例(2.5%)。围手术期死亡2例，病死率0.61%;手术后共有54例病人发生各种并发症，总的并发症发生率为16.7%;不同的手术者术后病人并发症的发生率从8.3%～25.0%不等，胃肠专业医师和非胃肠专业医师手术后病人并发症发生率、手术后主要生命质量指标比较，差异具有统计学意义( χ2 =3.89～12.90，P <0.05)。术后平均随访时间为23个月，肿瘤总的复发率为7.8%。术后1、2、3年的生存率分别为96.88%、87.70%、72.97%。结论 多指标直肠癌数据库的建立对直肠癌个体化手术治疗质量控制具有可行性;要达到直肠癌合理化手术、提高手术效果、减少手术并发症、改善手术后病人生命质量，应提倡专业医师负责制和专病医师负责制。

　　[关键词] 直肠肿瘤;数据库;外科手术;质量控制

　　QUALITY CONTROL OF SURGICAL PROCEDURES FOR RECTAL CANCERS

　　ZHOU YAN-BING， JIANG HAI-TAO， ZHOU XIAO-BIN， et al

　　(Department of General Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College， Qingdao 266003， China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo summarize the surgical outcome of the rectal cancer and to set up a practicable quality-control standard. MethodsThis study involved 326 patients with rectal cancer who underwent surgery from January， 2000 to Septem-ber， 2003 in our hospital. All the data were collected and input into the SPSS 10.0 database that included the patients' general da-ta， symptoms， signs， preoperative laboratory and image information， operative details， clinical pathological stages， post-operative complications， follow-up， and quality of life. These data were processed and analyzed by SPSS software to observe the effects of different surgeons and different procedures on the outcomes. ResultsAmong the 326 cases， 140 underwent TME procedure (42.9%)， 113 Miles operation (34.7%)， 182 LAR operation (55.8%)， 18 Hartmann procedure (5.5%)， one Bricker operation (0.3%)， four local excision (1.2%) and eight colostomy (2.5%). Two patients died postoperatively (0.61%). Complications oc-curred in 54 cases. The total incidence was 16.7%， ranging from 8.3% to 25.0% among the different surgeons. The outcomes of the operation performed by the gastrointestinal specialists or non-specialists were statistically different in terms of postoperative complications and quality of life. The average follow-up was 23 months， and local recurrence was 7.8 %. The one-， two- and three-year survival was 96.88%， 87.70% and 72.97%， respectively. ConclusionThe multi-parameter database of rectal cancer is available and feasible for the quality control of individualized surgical procedures. To achieve the surgical optimization for the cancer， to reduce complications， and to improve the quality of life， the specialist-responsible-system should be advocated.

　　[KEY WORDS]rectal neoplasms; data base; surgical intervention; quality control

　　中低位直肠癌手术治疗的目的是在确保肿瘤根治的基础上最大限度地保留肛门括约肌功能，保留支配膀胱、性腺的自主神经，改善病人排便功能、性功能和排尿功能，提高生活质量。如何严格手术的适应证，降低手术风险，减少各种并发症的发生机 会，提高手术效果，仍然是临床医生所面临的巨大问题。本研究的目的是通过建立数据库，对直肠癌病人进行回顾性研究，分析并发症发生原因，提出手术的质量控制标准。

　　1 资料与方法

　　以SPSS 10.0统计软件对2000年1月～2003年9月青岛大学医学院附属医院收治的直肠癌病人临床资料建立数据库，包括病人症状、体征学资料，术前实验室检查和影像学资料，手术细节，术后病理报告的详细内容，术后病人住院期间的恢复情况，术后主要的并发症发生资料，病人出院后的随访资料等，分为8大板块、约200字段，按病例资料的性质不同分为计量资料、计数资料及等级资料，分别对其进行统计处理，比较不同手术者手术根治度、并发症发生率等主要质量控制指标。手术后通过电话、门诊复查等方式进行随访，重点了解病人排便、排尿及性功能等生活质量状况，监测血常规、肿瘤标志物(CEA、CA199、CA125等)，进行各种影像学检查以观察有无肿瘤复发转移。病人一般资料应用统计描述，两组计量资料的均数比较应用 t 检验，多组计量资料的均数比较应用单因素方差分析，生存率及生存曲线应用生命表法和Kaplan-Meier法计算得出，计数资料率和构成比的比较应用卡方检验，以 P < 0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般资料 本数据库共录入直肠癌病例326例，男199例，女127例，男女之比为1.56∶1;年龄26～87岁，平均为59.66岁。从发病到就诊的平均时间为7.1个月，肿瘤距肛缘的平均距离为6.5 cm。

　　2.2 主要症状 本组病人入院时的症状以便血(90.5%)、大便性状改变(76.1%)及排便习惯的改变(69.6%)为主，其次为里急后重(29.1%)，而腹部症状如腹痛(19.3%)、腹胀(6.1%)较少，直肠癌伴有肛周疼痛(4.3%)者最少。

　　2.3 手术类型 经腹会阴直肠癌根治术(MILES手术)者113例(34.7%)，行低位前切除术(LAR手术)者182例( 55.8% )，行全直肠系膜切除术(TME)者140例( 42.9% )，HARTMANN手术18例(5.5%)，全盆切除手术1例(0.3%)，局部切除4例(1.2%)，单纯结肠造口术8例(2.5%)。

　　2.4 手术情况 手术由15位不同的手术者实施，每人手术例数2～122例。各手术者手术病例的病程、肿瘤距肛缘的距离、术前主要并发症等方面差异无显著性。全组手术根治度A为90.8%，B为1.5%，C为 7.7% ， 所有直肠癌病例施行TME达42.9%。手术中所收获的淋巴结数平均为11.9枚，平均手术时间为201.5 min。数据库录入的病例中，86.5%的病例(282例)手术由胃肠专业组的医师实施，13.5%的病例(44例)手术由非胃肠专业组医师实施，胃肠专业组的手术时间、手术失血量、输血量均较非胃肠专业组少，术后住院时间也比非胃肠专业组短，差异有显著性( t=1.99～3.01，P <0.05)。在收获的淋巴结数、进行TME的例数、括约肌保留等方面，非胃肠专业组与胃肠专业组比较有显著差异( t= 2.33 ，χ2 =18.11、17.93，P <0.05)。见表1。

　　2.5 手术后并发症 手术后共有54例病人发生各种并发症，总的并发症发生率为16.7%，不同手术者手术病人的并发症发生率从8.3%～25.0%不等，其中以感染并发症最多，各类感染性并发症(切口感染、腹腔感染、泌尿系感染、肺感染等)共占10.1%，其余为尿潴留 2.7% ，吻合口漏1.6%，吻合口梗阻0.6%，吻合口出血0.3%，下肢静脉血栓形成0.3%，腹腔出血 1.1% 。胃肠专业组病例手术后吻合口漏、输尿管损伤、吻合口梗阻等的发生率较非胃肠专业组明显少( χ2 =6.98、12.90、12.90，P <0.05)。见表2。

　　2.6 随访及生存状况 手术后随访时间为1～44个月，平均23个月。获随访305例，随访率为93.56%，24例出现肿瘤复发(7.8%)。其中TME手术局部复发率为3.6%，较非TME组(10.1%)低( χ2 =5.17，P <0.05)。病人术后复发及生活质量主要指标(肿瘤复发率、排便功能、排尿功能和性功能)比较，胃肠专业组较非胃肠专业组为好，差异具有统计学意义( χ2 =3.89～11.63， P < 0.05)。见表3。手术后1、2、3年总的生存率为96.88%、87.70%、72.97%。

　　3 讨论

　　3.1 中低位直肠癌保留括约肌手术的可行性 随着对直肠癌生物学行为、解剖学、生理学研究和认识的深入，手术方法的改良，新的手术器械的出现，病人对手术后良好生活质量的追求，作为直肠癌治疗“金标准”的MILES手术受到了挑战。腹膜返折上的直肠只有向上淋巴引流，几乎不向侧方和下方淋巴引流;腹膜返折下的直肠的主要淋巴引流方向也是向上的，同时可有部分侧方淋巴引流;惟有肛 管的淋巴引流既有上方、侧方，又有向下淋巴引流。

　　表1 胃肠专业组与非胃肠专业组手术效果比较(略)

　　表2 胃肠专业组和非胃肠专业组主要并发症发生率比较(略)

　　大量研究证明，直肠癌沿肠管播散距离较短，肿瘤远端切除2 cm以上的正常肠管已经足够，从而推翻了以往认为肿瘤远端必须切除5 cm正常肠管的原则。吻合器的问世和改进解决了在盆腔深部进行低位和超低位吻合的困难。有经验的外科医师对70%的低位直肠癌可行括约肌保留手术，我们的资料也表明，胃肠专业组和非胃肠专业组的保留括约肌手术分别达到74.4%和43.8%。因此，低位直肠癌保留括约肌手术不仅需要观念的更新，更需要由技术精良的专业医生来完成。低位直肠癌手术应遵循TME的原则[1]，TME已成为直肠癌根治性切除的原则和规范。本数据库中胃肠专业组医师实施的中、低位直肠癌手术病例中，完成TME的占47.5%，而非胃肠专业组医师同样的病例完成TME的比例仅为13.6%，远低于胃肠专业组。传统手术直肠分离多采用钝性游离，一方面由于直肠系膜切除不完全、肿瘤组织残留而易导致术后盆腔或吻合口的复发;另外解剖层次难以清楚地把握，容易引起骶前静脉丛的撕裂或下腹下神经以及盆腔神经丛的损伤。而TME技术是在直视下沿盆腔筋膜脏、壁两层的间隙锐性切除直肠及其系膜，同时注意盆腔自主神经的走行，这样既能保证将直肠后间隙的脂肪及淋巴血管组织完全切除，又能尽可能地保留神经丛[2]，从而改善了手术效果和病人的生活质量。HEALD等[3]甚至认为，MI-LES手术是一种危险的手术，他对距肛缘5 cm内的136例病人在随访7年后发现，TME组复发率为4%(4/100)，MILES组则高达47%(15/31)，复发病人15例中在肛提肌以下复发只有4例。 本组病例中，胃肠专业组医师术后病人每日排便次数<4次者为86.4%，非胃肠专业组医师术后病人每日排便次数<4次者仅为65.1%，且术后短期肛门失禁例数、性功能障碍、排尿功能障碍等其他生活质量指标前者也较后者少。据ENKER[4]报道，TME比传统手术对病人泌尿生殖功能影响小，传统手术约有50%的病人术后性功能丧失，有些盆腔根治性切除后95%的病人性功能丧失，而且相当多的病人术后有排尿功能的障碍。而TME加盆自主神经保留术后，60岁以下病人中，85%的男性和90%的女性有正常的性功能，术后排尿功能往往也只有轻度损伤。

　　3.2 直肠癌术后主要并发症及防治 手术后并发症是衡量手术成功与否关键的质量控制指标。本数据库资料显示，直肠癌术后总的并发症发生率为16.7%，不同的手术者的并发症发生率从8.3%～25.0%不等，其中以感染并发症最多(共占10.1%)，在主要并发症(如吻合口漏、骶前出血、术后肠梗阻、切口裂开等)方面，胃肠专业组较非胃肠专业组发生率低。吻合口漏是直肠低位前切除术后发生的最主要并发症之一，发生率为2.7%～19.0%[5]，部分病人可出现“亚临床漏”，发生率约为5.7%～10.9%。“亚临床漏”临床多无症状，对预后影响不大，一般不需特殊处理。吻合口张力过大、吻合口血运不佳、骶前积液或感染、肠腔清洁度差、肠腔内压力过高是吻合口漏发生的主要原因;另外术前放化疗、营养不良及糖尿病等并发症也能影响吻合口的愈合。手术者 的操作技巧也是吻合口漏发生的一个重要因素，如本数据库的资料中吻合口漏的发生率为1.6%，其中胃肠专业组为1.1%，而非胃肠专业组为6.8%，两者具有明显的差别。因此，强调专业医师负责，可降低吻合口漏的发生率。骶前出血是直肠手术的严重并发症，发生率约2.5%～24.6%。主要原因是分离直肠后壁时损伤骶前静脉丛。由于骶前静脉丛呈网状，固定于骶骨前，且与骶骨小孔内的椎静脉有交通，一旦出血点缩入骶骨小孔，很难止血。本数据库中病例骶前出血3例，其中胃肠专业组1例(0.4%)，非胃肠专业组2例(4.6%)，2例经纱布卷压迫止血，另1例用钢钉钉入法止血，均预后良好。游离直肠后壁时进入正确的间隙锐性分离，遇有细小的条索状组织应钳夹后再切断，有利于防止骶前出血的发生。本组发生吻合口狭窄者2例(0.6%)，均出现在非胃肠专业组。吻合口狭窄是直肠低位前切除术后另一常见并发症，多出现在术后1～3个月。文献报道其发生率为0～22%[6]。术后吻合口狭窄的主要原因为吻合口组织血供不足、漏、感染等因素使之处于低灌流状态，组织低氧纤维成分过度增生，致吻合口狭窄。因此，保持近端结肠有足够的长度，降低张力，保证吻合口血运，选择合适口径的吻合器，是预防术后吻合口狭窄的重要条件。文献报道，输尿管损伤的发生率为0.7%～ 6.0% ，多为误扎或误切所致。损伤部位多在左侧输尿管腰段或双输尿管骨盆段。手术中未能仔细解剖、辨认输尿管是损伤的主要原因，肿瘤组织侵犯、术中大出血时慌忙钳夹、误扎也是常见因素。本组资料中，输尿管损伤2例(0.6%)，均发生在非胃肠专业组，1例系术中大出血误伤;1例为肿瘤较大，分离时损伤输尿管。均于术中发现修补而愈。直肠癌术后切口感染及裂开发生率较高，常见原因是营养不良、贫血及低蛋白血症等。本组资料 中术后感染总发生率为10.1%，切口裂开为2.1%，非胃肠专业组切口裂开发生率较胃肠专业组高。感染切口常有红、肿、热、痛表现，随感染加重。腹压增高，切口易发生裂开;有的切口裂开并无明显感染征象，仅在咳嗽、喷嚏、排便等腹压增加的情况下发生。一旦发生，应立即在麻醉下行腹壁减张缝合。综上所述，应用数据库的一些基本功能，对直肠癌病例资料进行统计比较后发现，我们所建立的数据库用于直肠癌病例资料的管理是有效的，它能够对不同手术者、不同手术方式的效果做出初步的评价。我们认为，要达到直肠癌合理化手术、提高手术效果、减少手术并发症、改善手术后病人生命质量的目的，应提倡专业医师负责制和专病医师负责制。

　　[参考文献]

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