腹腔镜直肠前切除中PANP对术后性功能的影响

　　作者：孙振青，张建立，周岩冰　(青岛大学医学院附属医院普通外科，山东 青岛 266003)

　　[摘要]目的 探讨腹腔镜直肠前切除术中盆腔自主神经保留(PANP)的可行性及对术后性功能影响。方法对2003年8月～2004年8月27例行腹腔镜直肠前切除术保留盆腔自主神经的男性病人进行随访，了解病人术后性功能情况。结果 27例病人性功能均存在，勃起功能良好。结论 腹腔镜下保留盆腔自主神经是可行的，病人性功能恢复满意。

　　[关键词] 结直肠肿瘤;腹腔镜检查;性功能障碍

　　EFFECT OF PELVIC AUTONOMIC NERVE PRESERVATION ON SEXUAL FUNCTION IN PATIENTS UNDERGOING LAPARO-SCOPIC RESECTION OF RECTAL CARCINOMA

　　SUN ZHEN-QING， ZHANG JIAN-LI， ZHOU YAN-BING

　　(Department of General Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College， Qingdao 266003， China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the sexual function of patients who underwent laparoscopic resection of rectal carcino-ma with pelvic autonomic nerve preservation (PANP). MethodsThe sexual function of 27 patients underwent the operation ad-mitted from August 2003 to August 2004 were studied retrospectively. ResultsAll the patients followed had a satisfactory erec-tion function. ConclusionPelvic autonomic nerve preservation through laparoscopic procedure is feasible for maintenance of se- xual function.

　　[KEY WORDS]colorectal neoplasms; laparoscopy; sex disorders

　　性功能障碍是直肠癌根治术后男性病人较常见的并发症。随着社会的进步，直肠癌术后性功能的变化也越来越引起人们的重视。自1983年田[1]应用盆腔自主神经保留(PANP)，病人术后的性功能明显改善。目前有越来越多的报道认为腹腔镜直肠癌保肛根治术比传统开放手术更优越[2，3]。但有关腹腔镜自主神经保留术后性功能的情况未见报道。2003年8月～2004年8月，我们有选择地对27例男性中低位直肠癌病人实施了经腹腔镜结合超声刀保留盆腔自主神经的直肠前切除术，术后对病人的性功能情况进行了随访。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 27例病人，年龄33～50岁，平均45岁。肿瘤下缘距齿状线约4～7 cm。病理分型:腺癌24例，其中低分化14例，中分化7例，较高和高分化3例;黏液癌3例。根据Dukes分期:A期2例，B期8例，C期17例。术前勃起功能障碍国际指数(IIEF)问卷调查表中的问题1、2两项得分均≥4分[4]。

　　1.2 方法

　　1.2.1手术方法 取头低右侧高的膀胱截石位，全身麻醉。建立气腹，置入Trocar后探查腹腔，沿左结肠旁沟分离至脾曲。沿右直肠旁沟向上锐性分离至肠系膜下动脉根部，剔除其周围软组织，显露其下方的左输尿管;用钛钉钳闭肠系膜下动脉根部近远心端(近端上两钛钉)，注意距根部约1.5 cm，以免损伤上腹下神经丛。同法处理肠系膜下静脉。于骶骨岬水平锐性分离骶前间隙，特别注意紧贴直肠系膜锐性分出附着于其表的双侧腹下神经，沿该神经向下分离至肿瘤下方3 cm的直肠后壁及两侧。在骶骨岬前方注意上腹下神经丛所延续的腹下神经干分为两支，直肠侧韧带盆壁侧可找到盆神经丛，该丛为宽2～3 cm的扁平纤维束。离断侧韧带应靠近直肠肠壁。在腹膜返折下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离至肿瘤下3 cm。于直肠癌下3 cm处，以超声刀分离切断，剔光直肠周围软组织。于直肠癌下3 cm用endo-GIA分次切断直肠。切断前勿忘冲洗直肠远端。横向延长左下腹Trocar口适度，以塑料膜保护切口，取出切断的直肠远端，于肿瘤近端 15 cm 处切断乙状结肠，近端肠管断端荷包缝合后放入抵钉座;置入腹腔，关闭切口，重新气腹。冲洗盆腔，彻底止血，经肛门插入EEA，靠扰完成两断端吻合。

　　1.2.2性功能调查 采用IIEF问卷调查表，其问题1为:最近4周内您在性活动中有多少时候阴茎能够达到勃起?总能或几乎总能勃起为5分，多数能勃起(远多于一半)为4分，有时能勃起为3分，少数达到勃起(远少于一半)为2分，没有或几乎没有勃起为1分。问题2为:最近4周内您在性刺激而有阴茎勃起时有多少时候感到阴茎硬度足够插入配偶阴道?总是或几乎总是为5分，多数时能够(远多于一半)为4分，有时能够为3分，少数时能够(远少于一半)为2分，没有或几乎没有为1分。对问题1和问题2两项得分均≥4分者被认为勃起功能良好。本组分别于手术后1个月和3个月随访性功能情况。

　　2 结果

　　术后1个月病人回答问题1，其中5分者10例，4分者12例，3分者5例;81%(22/27)的病人评分≥4分。所有病人回答问题2，其中5分者11例，4分者13例，3分者3例;89%(24/27)的病人评分≥4分。术后3个月病人回答问题1，其中5分者13例，4分者14例，3分者0例;100%(27/27)的病人评分≥4分。所有病人回答问题2，其中5分者13例，4分者13例，3分者1例;96%(26/27)的病人评分≥4分。

　　3 讨论

　　文献报道，直肠癌扩大淋巴清扫术后出现性功能障碍者占40%～100%[5]。为了提高病人的生存质量，人们期待有一种既能保证治愈率，又能满足保留性功能要求的手术方式。1983年田[1]提出了保留盆腔自主神经的直肠癌根治手术，病人术后性功能改善明显，该术式逐渐为外科医生接受。自1990年DENNIS FOWLER完成第1例腹腔镜超低位DIXON术后，腹腔镜直肠癌根治术因其切口小、创伤小、疼痛轻、恢复快和住院时间短等优点，越来越为临床医师接受，并且最近荟萃文献显示5年 局部复发率或5年生存率与开腹手术无明显差别[6]。与性功能有关的神经是属交感的骶前神经(支配射精功能)，属副交感系的盆内脏神经(支配勃起功能)，以及由二种神经参与构成的盆丛和属躯体神经的阴部神经。交感神经纤维在腹主动脉分叉处的前方组成上腹下丛，在肠系膜下动脉根部清扫淋巴时应注意此神经，避免损伤神经主干。一般认为距 根部1.5 cm结扎切断是安全可行的;神经纤维继续下行至左右髂内动脉内侧形成骶前神经，其纤维向下越过骶骨岬分为左右两支达盆腔，延伸入直肠两侧，与骶部的副交感神经汇合组成盆丛。由于骶前神经行程较长且位居中央，所以当行腹主动脉和髂血管周围脂肪、淋巴结清扫时极易损伤该神经，造成性功能障碍。副交感神经的节前纤维起自S2 ～S4 ，随骶神经发出，构成盆神经加入盆丛，其纤维随盆丛沿直肠两侧走行，该神经丛为宽约2～3 cm的扁平纤维束，一般走行于直肠侧韧带，损伤后直接影响阴茎勃起功能。对此，术中锐性分离很重要，同时应靠近肠壁切断侧韧带，才能较可靠地保留盆腔自主神经。 田[1]报道完全性保留盆腔自主神经的病人79%勃起功能可恢复正常。本组数据明显高于其报道，考虑与腹腔镜下神经解剖清楚，保留准确有关。除因手术过程中损伤盆腔自主神经这一主要因素外，直肠癌根治术后性功能障碍的发生还与切口疼痛及心理因素等因素有关，有些是暂时的、可逆的。本组术后1月调查有>10%的病人存在勃起障碍，而在术后3月勃起功能基本恢复正常。术后1月时勃起障碍可能主要与心理因素有关。与开腹盆腔自主神经保留术比较，腹腔镜手术具有以下优势:①对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更加准确，能准确地识别盆腔自主神经丛;②腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，能更好地保护神经;③腹腔镜下超声刀止血准确，出血极少，能有效地减少盲目止血导致的神经损伤;④体型肥胖的男性中低位直肠癌病人，其盆腔空间更为狭小，开放手术难以直视下锐性分离，尤其是勉强保留神经则有可能残留肿瘤，而腹腔镜手术有无可比拟的优势，其放大作用和准确的止血保证了清晰的视野，使神经保留成为可能。总之，我们认为腹腔镜下盆腔自主神经保留术是可行的，能避免直肠癌术后性功能障碍的发生，提高病人的生活质量，在有条件的医院应积极开展此手术。

　　[参考文献]

　　[1]田明ほか. 自律神温存手[J].手 ，1991，45:1475-1480.

　　[2] 周总光，李立，舒晔，等. 腹腔镜DST、低位/超低/结-肛吻合术治疗低位直肠癌[J].华西医科大学学报，2002，33(1):5-7.

　　[3] 张建立. 腹腔镜在结肠与直肠癌根治术中的应用[J].青岛大学医学院学报，2003，(39)3:237-241.

　　[4] ROSEN R，RILEY A，WAGNER G，et al. The International Index of Erectile Function(IIEF):a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction [J]. Urology， 1997，49:821-830.

　　[5] HOJO K， SAWADA T， MORIYA Y. An analysis of survivaland voiding，sexual function after wide iliopelvic lymphadenec-tomy in patients with carcinoma of the rectum，compared with conventional lymphadenectomy[J]. Dis Colon Rectum， 1989，32:128-133.

　　[6] VELDKAMP R， GHOLGHESAEI M， BONJER H J， et al. Laparoscopic resection of colon cancer[J]. Surgical Endosco-py， 2004，18(8):1163-1185.