腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复下肢远端软组织缺损的应用
发表时间：2010-06-07 浏览次数：495次
作者：杨华 朱跃明 沈伦强 姚志宏 王君 李青忠 作者单位：314500 浙江省桐乡市中医院
【关键词】 组织缺损
小腿胫前、踝关节及足跟部的软组织移动性差，血运欠佳，外伤后易引起软组织缺损，骨骼、肌腱等深部组织外露，是基层医院骨科治疗较为棘手的问题。本院自2002至2005年应用近端或远端为蒂的腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复胫前、踝关节及足跟部皮肤缺损13例，获得较满意的疗效。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女5例;年龄17～71岁，平均36.5岁。小腿中上1/3胫前及内外侧面软组织缺损3例、小腿远1/3胫前软组织缺损5例、踝关节皮肤缺损2例、跟腱跟骨外露3例。皮瓣切取面积最大13cm×9cm，最小为4cm×4cm。皮瓣转移：顺行转移3例(其中1例腓肠神经营养血管筋膜筋膜转位，中厚皮植皮)，逆行转移10例。
1.2 手术方法
(1)顺行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣：以近端为蒂，适合小腿中上段前面和内外侧面的皮肤软组织缺损。患者连续硬外麻醉或全麻下，侧卧或俯卧位，先以窝中点与外踝与跟腱中点的连线为皮瓣轴心线，距股骨外髁连线外下1.0cm为旋转点。测量出旋转点至创面的距离作为蒂的长度，根据创面的大小沿皮瓣轴线设计皮瓣，皮瓣长、宽均大于创面的10%～20%[1]，按设计先作皮瓣远侧切口，找到腓肠神经，由深筋膜下间隙层面由远而近逆向切取皮瓣，皮瓣边缘与深筋膜随时间断缝合固定[2]，与切取皮肤同时进行，防止皮肤与深筋膜分离影响血运。一般将腓肠神经和小隐静脉包含在皮瓣内，在靠近窝时，注意腓肠外侧皮动脉由此浅出。以包含此动脉的腓肠神经筋膜组织为蒂，将皮瓣经明道或皮下隧道转移至受区覆盖创面，供区两端拉拢低张力缝合皮肤或中厚皮片植皮覆盖。(2)逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣：以远端为蒂，适合修复踝关节、足跟部及小腿下段的皮肤软组织缺损，患者全麻或硬膜外麻醉下，侧卧位或俯卧位，沿窝中点向外踝与跟腱中点的连线，皮瓣的旋转点不低于外踝上三横指(5～7cm)[3]。测量出旋转点到创面的距离为蒂的长度，根据创面的大小沿皮瓣轴线设计皮瓣，皮瓣长、宽均大于创面的10% ～20%。游离该皮瓣时宜从其近端找到腓肠神经后于深筋膜下连同腓肠神经及伴行血管以及小隐静脉一同游离，皮瓣边缘与深筋膜间断缝合固定，与切取皮肤同时进行，防止皮肤与深筋膜分离影响血运，保留蒂宽3cm[4](即腓肠神经两侧均不<1.5cm的筋膜组织)，供区不能直接闭合的以中厚皮片植皮覆盖。
2 结果
12例皮瓣成活(其中10例完全成活，2例皮瓣远端边缘部分坏死，经换药后愈合)，1例皮瓣坏死，后用带血管皮瓣修复。经5个月～5年随访，皮瓣质地优良，外观满意，不同程度恢复感觉功能，足跟部皮瓣耐磨性较好。
3 讨论
3.1 手术要点
(1)手术适应证：若在小腿中上段软组织缺损，宜选用近端蒂筋膜皮瓣修复;若在小腿中、下1/3段及足踝部软组织缺损，宜选用远端蒂筋膜皮瓣修复。(2)轴心线：即腓肠神经的走行线，位于窝的中点至跟腱与外踝中点的连线上。因腓肠神经与小隐静脉伴行，可以小隐静脉帮助确定。(3)轴心点：近端蒂皮瓣的血供血管为腓肠浅动脉，旋转点可达窝部血管起始处，远端皮瓣的旋转点一般选用外踝上方5cm的腓动脉的最低一个吻合支处。(4)皮瓣的解剖平面在深筋膜下间隙，皮瓣边缘与深筋膜间断缝合固定，与切取皮肤同时进行，防止皮肤与深筋膜间滑动分离而影响血运，提高皮瓣成活长度和成活质量。(5)宜将皮神经本身及周围的浅静脉支包含在皮瓣和蒂部之内，对近端蒂皮瓣，浅静脉能帮助静脉回流，加快受床血管的长入。对远端蒂皮瓣则应在皮瓣掀起之后，放松止血带，检查小隐静脉的作用。如果小隐静脉怒张，皮瓣偶遇静脉性瘀血肿胀，应将小隐静脉在蒂部细心分离结扎[5]。(6)皮瓣蒂两侧至少保留1.5cm宽的筋膜组织,旋转后无张力、无扭转，最好形成自然弧度，隧道要宽敞,必要时经明道转移表面植皮;蒂部要转动灵活，避免过度扭曲受压，保证血流畅通。(7)受区创面清创、止血要彻底，避免皮瓣下积血，皮瓣感染、肿胀、坏死;皮瓣切取大小比受区创面大10%～20%，无任何张力缝合，并通过观察皮瓣切缘渗血情况来判断皮瓣内部以及蒂的张力大小[2]，以便及早处理，但设定皮瓣不宜过大而致臃肿。术后给予抬高患肢、三抗治疗。
3.2 优点
(1)皮瓣血液循环好，血运丰富，抗感染能力强，成活率高。(2)皮瓣切取在深筋膜下间隙，解剖层次浅，容易辨认，耗时短，创伤小，不牺牲主要血管，特别适用于有一条主干血管损伤的病例。(3)皮瓣有足够长度的筋膜蒂，旋转灵活，角度大，可满意修复小腿及足踝部软组织缺损。(4)皮瓣供区隐蔽，且皮瓣厚薄适宜，外观、质地、色泽均佳。(5)皮瓣带有皮肤感觉神经能制成感觉皮瓣，可以吻合受区神经恢复受区感觉。
3.3 缺点：(1)皮瓣不能随意切取，损失一条皮神经，有供区该神经支配区感觉丧失和形成痛性神经瘤的可能。(2)肥胖患者皮瓣切取较厚，修复的创面较为臃肿。(3)如果小腿后面同时存在明显软组织挫伤可能不应使用该皮瓣。(4)由于腓肠神经的供血是“链状结构”，没有贯穿腓肠神经全长的轴型伴行血管，不可能通过吻合皮动脉或者其主干血管的方式形成游离皮瓣。
【参考文献】
1 刘宏斌，宋一平，雷会宁，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.实用骨科杂志，2004，10(3)：202.
2 蔡锦芳,丁自海,陈中伟.显微足外科学.济南:山东科学技术出版社,2002.350～351.
3 许扬滨，刘均墀，劳镇国，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1999，22(1)：30～31.
4 钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1999，22(1)：37～38.
5 张世民，刘大雄，张连生，等.远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义临床应用.中华临床解剖学杂志，1998，16(2)：103.
