结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊治分析
发表时间：2010-06-07 浏览次数：515次
作者：赵孝杰 作者单位：315400 浙江省余姚市人民医院外一科
【关键词】 甲状腺肿
结节性甲状腺肿(nodular goiter NG)是很常见的甲状腺肿，甲状腺癌(Thyroid carcinoma TC)近年来呈增高趋势，在NG中发生率尤高，不少文献报道结节性甲状腺肿合并有癌变，故应加深对结节性甲状腺肿的认识，作者回顾性分析本院2000年1月至2007年1月间经手术治疗的404例结节性甲状腺肿病例中17例合并甲状腺癌患者的临床资料，探讨两者并存的临床特点、诊断要点及治疗，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例中男4 例，女 13例，男：女 1：3.25;年龄30～68岁，平均47岁。体检及辅助检查均发现颈前区包块，病程;6个月～38年，平均10年。
1.2 术前检查及诊断
术前均行彩色超声多普勒检查，10例示双侧或单侧多发结节，10例B超示甲状腺多发结节伴部分低回声结节或强烈不规则回声，提示甲状腺癌，行甲状腺功能检查，其中1例FT3、FT4增高，2例B超及CT检查示结节伴钙化。余无明显异常。
1.3 治疗
17例患者术中均行快速冷冻切片病理检查，诊断为甲状腺癌，按1988年WHO关于甲状腺癌的组织学分类标准，直径≤10mm的甲状腺乳头状癌为甲状腺微小癌(papillary thyroid microcarcioma PTM)[1]，本组中5例，癌灶直径<10mm(0.5～5mm)，为甲状腺微小癌，行患侧甲状腺全切+峡部切除，另11例行患侧功能性颈淋巴结清扫术，其中2例为双侧甲状腺癌，行双侧功能性颈淋巴结清扫术，1例患者拒绝行颈淋巴结清扫术。术后病理报告：乳头状癌15例，滤泡性癌1例，乳头癌合并滤泡癌1例。行清扫术的12例患者中有3例同侧颈淋巴结转移。
1.4 术后随访
17例患者术后均获随访6个月～6年。无死亡病例。随访期间有2例微小癌患者出现淋巴结转移而再次手术，术后效果好，病理报告示甲状腺乳头状癌术后伴颈淋巴结转移;余未见复发及转移病例。术后患者均服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片，根据T3、T4、TSH水平调整，未见甲状腺功能及形态的异常表现。
2 讨论
2.1 NG与TC的关系
NG存在滤泡上皮增生，但大多数人忽视了其同时存在乳头状增生，存在乳头状增生就有可能出现“乳头状癌”。有文献报道，甲状腺癌，尤其是乳头状癌可在结节性甲状腺肿基础上经非典型增生逐渐演变而来，NG中存在着癌前病变，即非典型增生，特别是高级别的非典型增生属于癌前病变[2]。以上说明NG中存在着并发TC的病理基础。
2.2 NG合并TC的诊断
术前诊断NG并不困难，但在术前诊断NG中的TC却十分困难。而准确的术前诊断是相当关键的，如George H. Sakorafas等认为，对于结节性甲状腺肿，准确的术前诊断可以减少不必要的手术[6]。术前诊断困难主要由于：(1)NG中合并的TC大多数为PTM或结节癌变，术前B超或CT检查或穿刺活检诊断发现困难。(2)部分医务人员对NG中合并TC的认识不足，满足于NG的诊断。(3)NG中TC以PTM、乳头状癌为主，癌肿生长慢，常被NG的临床表现所掩盖。
但NG并存TC仍有一定的规律：(1)患者病史一般较长。(2)当多个结节中出现不同的结节时应引起注意。如结节的硬度、活动度、光滑度等不同时或结节增大加快。(3)近期出现颈淋巴结肿大。出现上述情况时应怀疑恶性的可能。
另外，应重视术中冷冻切片，通过术中切片检查可得到诊断线索，帮助术者及时调整手术方式。
2.3 NG并存TC的治疗
对于结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，手术治疗是最佳的治疗方案。但术式的选择应根据合并癌肿的大小、病期及组织类型来确定。本组对9例单侧甲状腺癌患者行患侧甲状腺全切+峡部切除+对侧甲状腺大部或次全切除+患侧功能性颈淋巴结清扫术，2例双侧癌患者行双侧功能性颈淋巴结清扫术+甲状腺全切，5例PIM患者未行颈淋巴结清扫术，仅行患侧全切+峡部切除术。随访资料表明治疗效果良好。对于NG合并TC患者术后，作者认为均应常规服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片，根据血清T3、T4及TSH水平，调整药物剂量，在 T3、T4水平正常的状况下，使血清中TSH水平低于正常值，不仅可以抑制甲状腺癌复发的可能，且还可通过负反馈作用防止结节的复发。2例PIM患者未行颈淋巴结清扫术，术后出现颈淋巴结转移，再次行颈淋巴结清扫术，术后随访效果良好。对于癌灶直径<10mm的PIM患者，对侧甲状腺又属正常，在保证癌灶完整切除的前提下，是否可暂不行颈淋巴结清扫术;术后出现颈淋巴结转移，再行淋巴结清扫术，手术效果如何，均有待进一步研究。
综上所述，NG合并TC比例明显高于正常人群中TC的发生率，故不能忽视结节性甲状腺肿有癌变的可能。但NG合并TC的比例在结节性甲状腺肿所占比例不大，故不能简单的认为结节性甲状腺肿是癌前病变，以致实施不必要的过多、过大手术。
【参考文献】
1 Larsen PR, Davies TY, Hay ID. The thyroid gland. In: Wilson JD, Foster DW, Kroeneberg HM,eds, Willims textbook of endocrinology. 9th ed. Philadephia:WB Saunders Conpany,1998.487.
2 吕英志，柳剑英，廖松林. 结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的探讨. 中国普通外科杂志，2004，19(5):298～300.
3 蒋宏传.结节性甲状腺肿内的甲状腺癌(附20例报告). 中国肿瘤临床与康复，1997，1(4):77～78.
4 盖宝东，郑泽霖，张德恒，等. 169例结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的诊治体会. 2004，11(6):496～497.
5 李晓曦，王深明，常光其. 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌25例.中国现代普通外科进展，2001，3(4):173～174.
6 George H. Sakorafas,George Peros, David R. Farley. Thyroid nodules: Does the suspicion for malignancy really the increased thyroidectomy rates?. Surgical Oncology，2006，15，43～55.
