闭孔疝嵌顿致肠梗阻2例诊治分析
发表时间：2010-06-07 浏览次数：469次
作者：沈育忠 殳加跃 顾海青 作者单位：314100 浙江省嘉善县职工医院外科
【关键词】 闭孔疝
闭孔疝是一种非常少见的腹外疝，发生于盆底，肠管等内容物通过闭孔管向股部突出的隐匿性疝。国内外鲜见报道，临床误诊较多。本院诊治2例，1例术前误诊10d，1例术前确诊，报道如下。
1 临床资料
例1 女性，81岁。因阵发性上腹痛10h伴恶心、呕吐于2007年3月31日入院。生育史：孕4产4，均足月顺产;无腹部手术史，无呕血、黑便史。入院体检：消瘦貌，体重42kg，腹部饱满，无肠型，无深压痛，肠鸣音5～7次/min,无气过水声。X线腹部平片见小肠肠腔少量积气,无液平面,提示小肠梗阻。保守治疗10d，症状反复发作,肛门无排气、排便，于4月10日上午行剖腹探查术。术中见小肠扩张，距回盲部80cm处回肠部分肠管嵌顿于左侧闭孔管内，牵出困难，另于左腹股沟下方作切口分离至疝环口，将其松解，纳回肠管已呈紫黑色，热盐水纱布湿敷10min，色泽不见好转，蠕动不能恢复，切除该段肠管5cm，断端行端端吻合术，疝环口经腹腔缝扎。术后诊断：左侧闭孔疝嵌顿，肠梗阻肠坏死。追问病史，起病前2d有左侧大腿疼痛史，后自行缓解。患者术后并发低钾、低钠血症，对症治疗15d痊愈出院。
例2 女性，85岁。因下腹部阵发性疼痛伴腹胀、呕吐4d于2007年10月1日入院。生育史：孕3产3，均足月顺产;无腹部手术史，无呕血、黑便史。入院体检：消瘦貌，体重35kg，全腹膨隆，下腹可见肠型，无深压痛，肠鸣音亢进，10次/min,可闻气过水声。X线腹部平片见小肠肠腔扩张呈“鱼骨刺”样变，有数个小液平，提示小肠梗阻。保守治疗36h症状无好转，进一步询问病史，患者腹痛开始时曾有大腿内侧剧烈疼痛，大腿无法伸直。肛门指检：直肠左前方可及5cm×4cm柔软肿物，无触痛(手术证实为扩张的肠管)。图1 左侧盆底见软组织影急查腹部加盆腔CT见小肠肠腔扩张明显，有多个液气平面，左侧盆底见软组织影(图1)，提示左侧闭孔疝，小肠梗阻。急诊于10月3日上午行剖腹探查术，术中见腹腔内淡黄色渗液1000ml，小肠扩张明显，距回盲部150cm处回肠肠管嵌顿于左侧闭孔管内，缓慢牵出被嵌肠管，色泽转为紫红色，蠕动逐渐恢复，纳回腹腔。闭孔疝内口1.5cm×2cm，提起疝囊予切开，从腔内间断缝合闭孔内肌和闭孔筋膜，切除多余疝囊壁，荷包缝合疝囊颈。术后并发低钾、低钠和低氯血症，肠麻痹，低蛋白血症和切口感染，对症治疗24d后痊愈出院。
2 讨论
闭孔疝常见于高龄、瘦弱的妇女，可能与其盆腔宽大和倾斜，闭孔横径较大有关[1]，本组2例均已高龄80多岁，体重仅42kg和35kg。其他诱发因素包括多次妊娠造成的腹内压增加及胶原代谢缺陷，骨盆骨折尤其是耻骨支、坐骨支同时骨折时可发生闭孔疝[2]。其临床症状主要为闭孔神经受压和小肠机械性梗阻的表现，闭孔神经受压可产生大腿内侧放射性疼痛，伸直位加重，屈曲、内收位症状减轻。由于急性肠梗阻症状突出，临床上容易忽视此神经受压症状。因此该病临床表现缺乏特异性，大多数患者诊断被延误，一直到肠梗阻肠绞窄急诊手术中才发现，增加了手术的并发症和病死率。所以老年、消瘦、有多次分娩史而无腹部手术史的妇女，出现急性小肠梗阻时，如能排除胆石性肠梗阻，又无进食柿子及其他高鞣酸食物者，应想到闭孔疝的可能;如进一步询问病史，有大腿内侧疼痛，下肢不能伸直等症状时，应高度怀疑嵌顿性闭孔疝，并及时作CT检查。选择腹部CT检查，术前诊断闭孔疝的准确率将显著提高[3]。盆腔CT可见在耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌的上、下束之间及闭孔内外之间可看到软组织影，是诊断闭孔疝的重要证据。本组2例患者CT检查看到闭孔管内疝影。
由于闭孔管较小，故闭孔疝常为肠管壁疝，临床上多表现为不完全性肠梗阻。本组例1当时缺乏经验，保守治疗长达10d再手术，致使肠坏死作肠切除术，所幸该老年病人尚能安全度过围手术期，教训深刻。在相距不到7个月后收治例2时，对闭孔疝已有所警惕，上级医师查房时追问病史，尤其了解到起病时曾有同侧大腿内侧剧烈疼痛，使大腿无法伸直的病史，高度怀疑闭孔疝，进一步作CT检查才获得明确诊断。闭孔疝极易嵌顿和绞窄，诊断明确后均应尽早手术治疗。手术有腹腔内和腹腔外二种径路，目前临床上多用腹腔内入路，不仅能完全显露闭孔疝环口，保护闭孔神经和血管，还能同时处理肠管坏死损伤，便于切除吻合的操作。近年来国外[4]首先有学者尝试以无张力法修补闭孔管，应用足够大的补片覆盖闭孔管口，取得了较好的疗效;此后李茂德等[5]采用巴德Perfix plug网片无张力法修补闭孔疝，效果同样满意。这些思路为闭孔疝的手术治疗提供了新的方法。作者认为，如果在腹腔镜下，应用网片行腹膜外无张力修补闭孔管内口，不仅可以避免损伤闭孔神经和血管，同时可以减少肠道粘连梗阻的危险性，而且腹腔镜手术微创、恢复快的优点对老年人可能更为适合。当然，这有待于临床上进一步探讨与验证。
【参考文献】
1 杨希中，张建国，侯连泽. 闭孔疝长期误诊2例. 中华外科杂志,2006,44(1):66.
2 陈宏业，韩子民，王冰，等.骨盆骨折引起乙状结肠右侧闭孔区疝1例. 中华外科杂志，2004，42(2)：181.
3 Nakayama T，Kobayashi S，Shiraishi K，et al. Diagnosis and treatment of obturator hernia. Keio J Med, 2002 , 51(6): 129～132.
4 Lobo DN, Clarke DJ. Obturator hernia: a new technique for repair. J R Coll Edinb, 1998, 43(5): 33～34.
5 李茂德，田农庄，朱平宇,等. 补片无张力法修补闭孔疝一例. 中华普通外科杂志， 2006, 21(2): 158.
