胆总管探查Ⅰ期缝合26例报告
发表时间：2010-06-07 浏览次数：472次
作者：张鸿光 雷国民 翁志鹿 作者单位：311612 浙江省建德市第三人民医院普外科
【关键词】 胆总管
胆总管结石目前仍为我国的常见病、多发病，胆总管探查术后放置 T型管引流是传统的手术治疗方法。本院自1998年3月至2006年6月对26例患者行胆总管切开探查后，采用胆总管探查切口Ⅰ期缝合术式(A组)，并与同期30例 T型管引流法(B组)进行比较，术后疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
两组病例术前均常规行肝胆B超检查，部分病例行肝胆胰CT检查，基本明确结石大小、数量和位置，无肝内胆管结石，无胆总管、十二指肠或胰头肿瘤。两组临床资料见表1，经 Fisher评分检验，2组间的临床病理资料无统计学差异。表1 两组临床资料比较(略)
1.2 手术方法
A组：右肋缘下切口进腹腔，胆囊切除后，胆囊管暂不开放，在胆总管前壁纵行切开1.5cm。取石钳取出结石，探条探查胆总管是否通畅，并比较胆囊结石与取出结石的性状，如与术前B超检查不符，需胆道镜观察，探查左、右肝内胆管有无狭窄、残石以及胆管炎征象。必要时手术中通过胆囊管胆道造影检查。胆总管显示通畅无结石后，以5-0可吸收线间断缝合，间距1.5mm左右。打开胆囊管，置入细导尿管，加压冲洗胆总管，并检查回抽有无异常发现，检查缝合口有无渗漏，回抽冲洗液使胆总管低张但不塌陷，取出导尿管，双重结扎胆囊管。Winslow孔常规放引流管。B组：胆囊切除，胆道探查取净结石后，根据胆总管直径，放置18～24号T形管。
2 结果
A组：术后并发症1例(手术切口脂肪液化)，无并发术后胆漏、出血及黄疸;B组：术后并发症3例，切口脂肪液化、术后第10天T管脱出、拔T管后胆漏各1例，均经原T管窦道放置导尿管引流5～7d痊愈，两组并发症经统计学处理无差异。A组术后平均下床活动时间、肠蠕动恢复时间及住院时间均较B组为短，见表2。表2 两组平均下床活动、肠蠕动恢复及住院时间比较(略)
3 讨论
自Kehr1889年应用T管引流以来，胆总管切开探查后放置T管引流已成为一种常规，其主要目的：胆道减压引流，防止术后胆漏;术后T管造影了解胆道残石, 并利于经T 管排出泥砂样胆石及经T管瘘道取石。但现代胆道外科, 由于术中胆道造影及纤维胆道镜检查和取石的广泛应用,术后胆道残石发生率明显下降，因此，放置T管在处理术后胆道残石中的地位正逐渐下降。近年来，动物实验及临床研究显示胆总管探查后Ⅰ期缝合未增加胆漏发生率[1，2]。本组26例Ⅰ期缝合患者术后无1例发生胆漏。
胆总管探查后放置T管可能引起一系列并发症，如T管误拔或脱出引起胆汁性腹膜炎，胆汁外流所导致的水电解质紊乱及对消化的影响、围术期护理较复杂、患者住院时间长，特别是近年来由硅胶等材料制成的 T型管组织反应小[3]，可使瘘孔形成不全或形成延迟，甚至拔管后发生胆汁性腹膜炎而再次开腹手术。本院Ⅰ期缝合组术后平均下床活动时间、肠蠕动恢复时间以及住院时间均较T管引流组为短;同期T管引流组并发T管脱出和拔T管后胆漏各1例，虽均经保守治疗痊愈，但增加患者肉体、精神痛苦及住院费用。
胆总管探查Ⅰ期缝合手术是可行的，但手术适应证的选择是关键[4]。 作者认为适应证：(1)胆道镜探查阴性或结石已取净无残石(所取结石与影像学资料基本吻合);(2)胆道下端通畅无狭窄，括约肌、乳头功能正常，无明显水肿;(3)无明显胆道炎症;(4)胆总管直径不小于1cm为佳。其禁忌证：(1)胆管多发结石不能取净或泥沙样结石;(2)胆总管下端不通畅或狭窄者;(3)化脓性胆管炎;(4)胆总管探查时采用金属探条反复探查胆总管下端，可能造成胆道黏膜损伤和乳头炎症。
【参考文献】
1 Rozga J, Abren B, Andersson R et al. Effect of biliary infection on common bile duct healing in the rat. Br J Surg ,1991，78: 1329.
2 李茂竹. 胆总管切开探查后不放置“T”型管258 例临床研究. 中华普通外科杂志,2001， 16(1): 37～38.
3 草野敏臣,山里将仁. 胆管结石症にぉける胆管切开切石後の一次缝合术.日消外会志, 1993，26:2160～2165.
4 林进喜，杨汉良.胆总管探查口一期缝合术46例报告.中国实用外科杂志，2006，26(6)：427.
