急诊腹腔镜胆囊切除术的安全对策
发表时间：2010-05-18 浏览次数：572次
作者：何建胜 作者单位：323000 浙江省丽水市第二人民医院
关键字:急诊腹腔镜胆囊切除术的安全对策
作者总结近2年急诊腹腔镜胆囊切除术72例，重点就其安全对策作一探讨。
1 临床资料
2004年5月至2006年8月，腹腔镜下行急诊胆囊切除术72例。其中男25例，女47例，年龄21～81岁(平均58岁)。均诉有右上腹疼痛史，临床病程1d～3年。胆囊炎合并胆囊结石70例，其中结石嵌顿于胆囊颈部12例。
2 结果
72例均行急诊腹腔镜下胆囊切除术，1例电切胆囊过深损伤胆囊床面肝血管出血不止而中转开腹作胆囊切除术。术中安置胆囊床引流管18例次。无手术后并发症，72例均治愈出院，平均住院天数3.6d。
3 讨论
胆囊急性炎症及周围炎症致胆囊局部充血水肿，炎症反复发作且病程长者局部增生粘连纤维化，胆囊三角区解剖层次改变，胆囊窝深在粘连与床面肝间隙解剖层次模糊均可导致腹腔镜下胆囊切除手术操作风险增大，安全策略尤显重要。
3.1 解剖次序的策略
解剖胆囊三角时，首先辨认胆囊三角区内三管交界部及胆囊壶腹部位置。作者从胆囊壶腹部近胆囊壁开始分离解剖，沿胆囊管延伸，达胆囊管汇入胆总管处，尽量敞开Calot三角区，近环状游离出胆囊壶腹，全程显露，最为安全[1]。尤其对部分胆囊扭曲或折叠病例要有正确认知。部分胆囊管可能汇入右肝管，值得警惕。能同步解剖分离出胆囊动脉比较理想，但部分病例胆囊动脉与胆囊管粘连致密，硬性分离易致动脉破裂或断裂出血，此时，须先行离断已经分离明确的胆囊管段，直视下钳夹离断胆囊动脉，即使出血，也易控制，随后再充分离并钳夹胆囊管残端。
3.2 胆囊管的安全处置
炎症增厚的胆囊管常难以一次钛夹钳夹完整，作者采取分次剪切梯形钳夹的方式感觉满意。部分胆囊颈结石嵌顿者残端胆囊管段无足够位置上钛夹，可先行切开胆囊颈结石嵌顿部，取出结石，局部松懈后再上钛夹。对胆囊颈结石嵌顿者须解剖探查至胆囊管汇入胆总管处，防止胆囊管残端结石残留或胆囊管残株过长的可能。
3.3 胆囊床的解剖安全
虽然水肿液会影响电切效果，但对一般炎症胆囊电切分离并无困难，可是对胆囊窝深在、炎症反复发作致囊壁增厚与床面肝组织粘连紧密者，镜下电切分离会有困难。本组1例中转开腹者即为电切过深损伤床面肝血管(肝中静脉)大出血所致。文献报道约26.37%的人胆囊床后面有一支肝中静脉及其重要属支通过，该静脉与胆囊床的距离不到1mm[2]。后面6例，作者采取牺牲胆囊壁作薄层切除部分胆囊壁，残面电凝烧灼处置，安全有效。
3.4 合理利用器械
进腹后常见胆囊肿胀影响视野，利用长穿刺针穿吸胆囊可送胆汁细菌培养+药敏，同步吸引炎性胆汁可解除胆囊压力廓清视野，利于钳夹牵拉胆囊。由于炎症充血水肿粘连纤维化影响，直接电凝钩分离效果不理想，易损伤胆囊动脉或肝胆管壁。作者常用电凝钩分离结合分离钳电凝撕剥法分离三角区浆膜组织，感觉效果更加满意。充分利用冲吸管冲洗吸刮及探棒作用，既能吸除水肿渗出液及组织碎片，结合冲洗可保障视野清晰，又能利用其探棒作用作钝性探查分离，不易损伤管道结构[3]。安全整理术毕必须取尽散落于腹腔的结石及碎块，以防残存结石腹腔残留感染。充分冲洗吸引清洁腹腔是必要的步骤。必要时安置胆囊床引流，这对部分炎症渗出污染严重病例安全有效。
【参考文献】
1 王宏光. 腹腔镜下胆囊切除术13000例的并发症分析.中华普通外科杂志，2006，3：168.
2 蔡秀军. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊床肝中静脉及其属支损伤的预防与处理.浙江医学，2006，1：61.
3 朱江帆主编. 普通外科内镜手术学. 济南：山东科学技术出版社，2001.61～62.
