197例小儿穿孔性阑尾炎手术分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：512次
作者：许浏 沈彬彬 徐鹿平 作者单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院普外科
【关键词】 阑尾炎
本院1992年1月至2006年6月共收治小儿穿孔性阑尾炎197例，均行手术治疗，现报告如下。
1 临床资料
本组小儿穿孔性阑尾炎手术治疗197例，其中局限性腹膜炎93 例，弥漫性腹膜炎48 例。男121例，女76例;年龄6个月～14岁。发病时间5h～1周。临床表现为脐周或下腹痛、哭吵、呕吐、腹泻、发热、脱水等。发生术后并发症35例，其中23例切口感染，6例术后早期肠梗阻，5例盆腔脓肿，1例阑尾残端瘘。再手术5例。
2 结果
197例患者162例顺利出院，有并发症35例。23例切口感染中21例经换药和抗炎治疗后痊愈，2例切口行清创缝合手术后痊愈，6例 术后早期肠梗阻经综合治疗后痊愈，5例盆腔脓肿中2例行脓肿引流，手术后痊愈，3例综合治疗后痊愈。1例阑尾残端瘘再次手术瘘口修补引流后痊愈。35例有并发症患儿均随访2个月～8年无远期并发症出现。
3 讨论
小儿阑尾炎是儿童最常见的急腹症，可以发生在小儿的任何年龄段，新生儿阑尾炎偶见报告，但多见于年龄较大的儿童。5岁以上的发病率随年龄递增[1]。由于小儿患者的特殊性，临床表现不尽相同，无法正确提供病史，且年龄越小的儿童越不典型，常致误诊和延误治疗，并导致阑尾穿孔，甚至弥漫性腹膜炎。据报道[2]0～14岁小儿阑尾炎穿孔率为13.9%,其中0～3岁高达38%。而一旦阑尾穿孔其术后并发症可高达30%～50%[3]。本组并发症发生率仅为17.77%(35/197)，切口感染率仅11.68%(23/197)，远远低于文献资料。
针对小儿阑尾炎特点，作者认为尽可能早期诊断，早期手术及并发症的针对性防治，对于一些不能排除阑尾炎的不典型病例适当放宽手术指征，宁可手术探查阴性，误切阑尾，也决不因耽误手术时机而导致阑尾穿孔。对于小儿穿孔性阑尾炎其术后常见并发症为切口感染、腹腔感染(包括残余脓肿)、粘连性肠梗阻等。在诊治中对于这些常见并发症给予针对性处理：(1)首先思想上重视，一旦术中发现阑尾穿孔，必须请经验丰富的高年资小儿外科医生上台手术。术后必须由主治医师以上年资医生负责术后管理。并及时与患儿家属沟通。(2)手术切口宁大忽小，切口以不影响手术操作为前提。术中应用腹膜外翻钳夹保护切口，在切除阑尾前用纱布再保护切口避免阑尾腔内及腹腔渗出液污染切口,术中避免粗暴操作，彻底止血，尽可能不用手进入腹腔探查，而使用镊子寻找阑尾，如手接触过阑尾，则在关腹前更换手套。切口用0.5%碘伏反复冲洗，做到关一层冲一层，切口一律用相容性较好的可吸收线关腹，避免术后一旦感染丝线、线结残留导致切口经久不愈。作者采用间断较稀疏缝合腹膜1～3针，既消除了死腔,少量渗出液可流入腹腔,因腹膜有很强的吸收能力，可将此间隙内渗液吸收，减少切口感染机会，又避免了完全不缝合腹膜裸露面太大，容易引起术后肠粘连等并发症。(3)对于小儿穿孔性阑尾炎，术中是否冲洗腹腔一直有争议。作者主张对穿孔时间短，术前未形成弥漫性腹膜炎患儿一般不予腹腔冲洗，用吸引器或盐水纱布拭尽脓液，尤其右结肠旁沟、肠曲间、髂窝和盆腔内的脓液。对于术前已形成弥漫性腹膜炎，脓液较多的患儿，术中需反复用生理盐水冲洗腹腔，使用海绵钳夹住导尿管插入腹腔内各个间隙注水自深部往外冲洗比通常经切口倒入冲洗液的方法有效，能彻底清除深部积脓，冲洗量需3000ml以上，也可在冲洗最后予灭滴灵冲洗。(4)对于穿孔性阑尾炎也有手术不放腹腔引流的报道[4]。作者认为一旦发现阑尾穿孔，腹腔污染严重，即使彻底冲洗，术后腹腔感染的机会仍很大，本组术后的腹腔引流液经细菌培养阳性证实术后腹腔感染的有37例，因此引流仍是非常必要的。手术中需放置多个引流，做到低位通畅引流，一般需在右结肠旁沟和盆腔分别放置一个皮管引流或硅胶管的负压引流，阑尾根部再予烟卷引流，皮管引流管可选择较粗皮管。引流管必须另戳孔引出。本组中曾有5例手术后盆腔脓肿，其中2例再手术是由于不恰当放置引流管及引流放置过少导致引流不畅引起。(5)小儿阑尾炎主要为内源性感染，致病菌多来自肠道内正常菌群，且绝大多数合并厌氧菌感染。需氧性致病菌以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主[5]。本院对每1例穿孔阑尾均予需氧菌及厌氧菌培养及药敏试验，作为术后选择抗生素的依据。对术前及药敏结果报告前抗生素的选择则依据院感染科近期本院穿孔阑尾常见细菌的药敏情况来选择。(6)小儿穿孔性阑尾炎术后当天取半卧位并多翻身多活动，尽早鼓励患儿下床活动，恢复肠蠕动，减少术后腹腔内粘连。对于年龄较小的患儿要多做辅助活动，如翻身，抱立等。 (7)本院对阑尾穿孔患者，术后常规辅以微波治疗仪对腹部尤其切口照射，由于微波穿透性强，有利于改善切口深部及腹腔内的血液循环。
【参考文献】
1 佘亚雄, 童尔昌, 主编. 小儿外科学. 第3版. 北京: 人民卫生 出版社, 1995. 147～151.
2 余世耀 ，施诚仁，潘伟华，等.儿童急性阑尾炎若干临床问题20 年回顾分析.中华小儿外科杂志，2004，25(2)：112～115.
3 Stone H H. Perforated appendicitis in children .surgery, 1971，69(6):673.
4 付仁勇，董昕. 腹腔冲洗不放置引流管在78例小儿穿孔性阑尾 炎中的应用体会 .中国医师杂志,2001,3(8):619.
5 周以明，印其友,肖现民.小儿穿孔性阑尾炎致病菌群特点及抗生 素选用.中华小儿外科杂志,2004,25(2):119～121.
