内镜下逆行胆胰管造影术在诊治胆胰疾病方面的综合应用

　　作者：韩民， 孙诚谊， 胡 韵， 潘耀振 作者单位：贵阳医学院附院 普通外科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 胆结石; 胰腺炎; 胆囊肿瘤; 胰胆管造影术，内窥镜逆行

　　随着以内镜技术为代表的微创诊治技术的不断发展与成熟,使胆胰疾病的非传统手术治疗成为可能。由于内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)及内镜下乳头括约肌切开术(EST)等技术具有安全、简便、并发症少等优点,已成为胆胰疾病诊治的重要手段。伴随临床应用范围的不断扩大，单纯诊断性ERCP逐渐被治疗性ERCP所取代[1，2]。我院自2005年8月~2007年7月在内镜下诊治130例胆胰疾病患者，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组130例中男59例，女71例。平均年龄41.5岁。其中胆总管结石89例，胆道蛔虫症4例，胆总管结石并胆总管中下段癌2例，胆总管中下段癌5例，肝门部胆管癌1例，复发性急性胰腺炎7例，十二指肠乳头括约肌功能障碍(SOD)9例，缩窄性乳头炎13例。

　　1.2 仪器设备

　　日本OLYMPUS公司TJF-240型电子十二指肠镜、PSD高频电发生器、针型乳头切开刀、clever乳头切开刀、取石网篮、应急碎石器、机械碎石网篮、鼻胆引流管;美国BOSTON公司蓝、黄斑马导丝;美国COOK公司扩张气囊、取石球囊导管、弓型乳头切开刀、导丝;南京微创公司金属支架。

　　1.3 方法

　　术前禁食8～12 h，患者取俯卧位，术前5 min静脉推注地西泮10 mg、盐酸哌替定50～100 mg、山莨菪碱20 mg。本组大多数胆总管结石病例直接用clever乳头切开刀先行ERCP检查证实后，根据乳头的形态、结石的大小选择切开乳头括约肌的长度，使用网篮及气囊结合取出结石。若胆总管下段壶腹部结石嵌顿，乳头明显增大水肿，则先行十二指肠乳头预切开(Pre-cut)或开窗术取出嵌顿结石，再行ERCP检查证实。若结石直径≥15 mm，或经ERCP影像评价结石不能经EST切口用网篮直接取出，取石网篮套住结石，将塑料外套管替换成金属套管，网篮远端连接绞盘将其“由大碎小”后取出。

　　ERCP显示恶性胆道梗阻，先用导管或切开刀置入导丝至肝内,再采用鼻胆管引流，沿导丝越过梗阻段置入鼻胆引流管或塑料支架至肝内或肝总管，作为术前减黄。小部分恶性梗阻性黄疸的患者，手术前评价切除病灶成功率较低，加之高龄，不考虑手术治疗的则置入金属胆道支架。

　　2 结果

　　2.1 本组病例成功124例，成功率95.38%，并发症发生率6.9%。

　　2.2 并发症及治疗

　　2.2.1 急性胰腺炎2例(1.5%)，经禁食、胃肠减压和应用抗生素及生长抑素等对症治疗3～7 d后痊愈，无重型急性胰腺炎的病例发生。

　　2.2.2 消化道穿孔1例(0.77%)，经急诊腹腔引流手术，术后禁食、胃肠减压、应用抗生素及生长抑素、营养支持等治疗后痊愈出院。

　　2.2.3 出血5例(3.8%)，4例经内科止血、输液、输血等保守措施治愈，1例经内镜下局部注射1∶10 000去甲肾上腺素及上钛夹治愈。

　　2.2.4 术后胆管炎1例(0.77%)，经外科开腹手术打开胆总管取尽结石，常规胆总管放置T管引流，术后应用抗生素后治愈。

　　3 讨论

　　ERCP是诊断胆胰疾病的重要手段，在国内已广泛应用并取得很好成绩,临床证明ERCP诊断优于B超、CT等其他检查方法。对130例ERCP诊治结果的分析显示，诊断性ERCP造影能清晰显示胆管和胰管系统, “胆管树”可形象地清楚地显示结石、肿瘤、蛔虫、畸形、炎性狭窄等病变，并标示出位置，不仅有利于诊断,而且对选择治疗方法也有指导意义[3]。特别是壶腹癌的早期诊断是十二指肠镜检查的独到之处，可对壶腹癌做早期诊断,有直观影像，并有可做活检的优点。慢性胰腺炎的诊断，ERCP已成为其影像诊断的“金标准”。大量的病例可以说明，诊断及治疗性ERCP极大地推动了胆道外科的发展，丰富了原有传统的诊治胆胰疾病的外科手术。

　　胆总管结石，自1973年Kawai、Classen等相继报道了EST治疗胆总管残余结石和复发结石以来，经过多年的临床努力，内镜下取石已是目前治疗性ERCP中最重要的组成部分，可以在EST基础上使用网篮套取、气囊拖拉、机械碎石等方法完成，在“子母镜”技术的支持下还可以进行胆道激光碎石，使难治性胆道结石微创治疗又多了一个手段，并且治疗性EST也是目前软镜技术中开展最多、技术最成熟、远期疗效最好的诊治胆总管结石的方法，90%以上的胆总管结石可得以治疗。本组89例经ERCP证实为胆总管结石的患者，成功施行EST治愈，成功率100%，与传统的开腹手术比较，具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、无需手术后长时间带T管，且可反复操作等优点。实践证明其疗效是肯定的，值得临床广泛推广应用。

　　胆道肿瘤，本组8例患者，术前均有不同程度的黄疸，全部经ERCP明确诊断，其中5例患者分别行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)及内镜下胆道塑料支架内引流术进行减黄治疗后，手术切除治疗;3例患者因失去外科手术切除机会而行胆道永久性金属支架引流治疗。恶性胆管梗阻的患者，由于本身外科手术的复杂性，以及结合CT等影像评价无法施行外科手术或作为外科手术前的减黄治疗，同时考虑患者的身心状况，可以分别进行胆道永久性金属支架置入引流治疗和临时塑料支架内引流以及鼻胆管引流治疗，减黄效果满意。其中有一胆总管下段肿瘤患者，通过胆道永久性金属支架置入引流治疗，存活14个月，基本达到外科姑息手术治疗的效果。胆道肿瘤方面的应用，从肿瘤生物学特性认识，遵循外科手术切除的原则。但是，失去外科手术切除机会的，采用内镜下胆道内撑支架引流，在良好的内镜操作技术的支持下，其效果是可以与外科姑息性手术相当，不失为一良好的对策。

　　胆道蛔虫症，本组4例患者，可以于内镜下清楚地看到露于乳头外的虫体或ERCP造影透视下见胆管内整条的虫体，使用活检钳或网篮取出。本组4例患者经治疗后，上腹部疼痛的症状立即缓解或部分缓解，治疗效果肯定。同时根据胆道结石的“核心”理论，若早期内镜的介入治疗，在以后的胆道结石形成方面希望可以在一定程度上得以改善。

　　复发性急性胰腺炎，临床上确切的病因诊断较为困难, 尤其胆胰管汇合部微小病变所引起复发性急性胰腺炎,即使应用先进的影像技术,如CT、MRI等有时也难确诊。由于病因的不确定性,加之外科手术所带来的创伤及风险,医生及病人往往难以应用或接受手术,临床上多注重内科的保守治疗，因未根除的病因易造成胰腺炎反复发作，病人需长期饮食控制,影响生活质量，严重时可引发重症胰腺炎危及生命。本组7例患者中术前均有反复发作的胰腺炎病史，最多的有发病15次之多，再次入院检查血尿淀粉酶有不同程度的升高，以及腹部CT检查胰腺肿胀，周围有不同程度的渗出，临床诊断确立。应用EST后全部得以治愈，无一例复发。基于胰腺炎发病机制中“胆道学说”的理论，在施行EST后使胆道的压力降低，同时观察到这类疾病大部分在内镜下所见乳头的外观形态均呈颗粒型，考虑合并有缩窄性乳头炎的情况。EST由于解除了胆总管下端狭窄后减少了胆汁反流胰管致胰腺炎，从而消除了急性胰腺炎发生的始动因素。

　　SOD指乳头括约肌运动异常致患者胆汁、胰液排出受阻，使胆管、胰管内压升高,临床上表现为胆汁瘀积、胰源性腹痛或急性胰腺炎。虽然内镜下Oddi括约肌测压是目前诊断SOD最有效的方法,但其设备及技术要求均较高, 且所报道的测压结果并不一致，同时Oddi括约肌基础压升高程度并不与临床症状相平行，目前尚未在临床广泛开展[4，5]。因此，SOD的诊断仍以临床诊断为主。参考许国铭等[6]诊断标准，使用EST的方法治疗了9例SOD患者，患者治疗前均有不同程度的上腹痛，或(和)肝脏的酶学指标及血淀粉酶、脂肪酶升高，经治疗后上述症状及化验指标均明显改善，随访至今无复发病例，效果满意。由于治疗SOD的相关报道较少,且本组治疗的患者例数较少，治疗的疗效及其必要性尚待进一步研究。

　　对缩窄性乳头炎，拟制定病例筛选标准为：(1)胆囊切除术后;(2)右上腹绞痛或疼痛，其他原因无法解释;(3)排除胆管残余或复发结石及十二指肠乳头周围肿瘤等器质性病变;(4)肝功能酶学指标ALT、AST、AKP及γ-GT增高而排除肝脏疾病者;(5)ERCP检查证实胆总管直径>12 mm;(6)ERCP示胆总管下端呈鸟嘴样狭窄，造影剂排空延迟。对13例缩窄性乳头炎患者施行了EST后,上腹部疼痛的症状明显改善，肝功能酶学指标ALT、AST、AKP及γ-GT明显下降及正常，ERCP显示原胆总管下端鸟嘴样狭窄消失，造影剂排出通畅，说明治疗效果是确切的。

　　【参考文献】

　　[1] Schofl R.Diagnostic endoscopic retrograde Cholangiopancreatogra-phy[J].Endoscopy,2001(33):147-157.

　　[2] Ponclon T ,Pilleul F.Diagnostic ERCP[J].Endoscopy,2002(34):29-42.

　　[3] 周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平[J].中华消化内镜杂志,1999(2)：69.

　　[4] 邹多武,许国铭,孙振兴,等.Oddi括约肌测压对胆囊切除术后腹痛患者的诊断价值[J].第二军医大学学报,1997(18)∶117.

　　[5] Sherman S，Lehman GA.Sphincter of Oddi dysfunction diagnosis and treatment[J].JOP,2001(6)：382-400.

　　[6] 许国铭，邹多武.Oddi括约肌运动功能障碍的诊断和治疗[J].临床内科杂志，1999(16)：60-63.