十二指肠外瘘的营养支持
发表时间：2010-05-14 浏览次数：508次
作者：徐益萍 郑军 胡国治 作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院普外科
【关键词】 十二指肠
十二指肠外瘘多为手术后并发症[1]，处理棘手。随着医疗科技进步，特别是营养支持技术的改进，病死率下降至20%左右[2]。作者对本院1998至2005年11例十二指肠外瘘患者进行营养支持方法，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
11例患者中男8例，女3例;年龄31～76岁，中位数51岁。发病原因：胃大部切除术后残端瘘6例，胆总管十二指肠吻合口瘘1例，腹腔镜胆囊切除术后1例，胆囊十二指肠内瘘修补术后1例，外伤2例(其中1例为刀刺伤，单纯行十二指肠修补术，另1例为闭合性损伤)。经泛影葡胺造影证实10例，剖腹探查证实1例。24h瘘量>1000ml者6例，其余为500～1000ml。
1.2 营养支持方法
肠外与肠内营养相结合，患者生命体征稳定后，即可开始。早期以肠外营养为主，逐渐过渡到肠内营养。结合患者漏出液的质与量的变化，维持好水、电解质、酸碱平衡。肠内营养从小剂量(20ml/h)开始，根据患者耐受情况，逐步增加，以营养泵(Folcare-800)24h均匀输入。5例在X线透视下插管，应用介入放射学动脉导管技术，先将猪尾巴导管(内置导丝)插至胃腔，注泛影葡胺造影，明确瘘口及吻合口情况，将导丝插至相应位置(空肠上段)，然后将之置换为营养管;6例已在术中置入空肠造瘘或鼻空肠营养管。所有患者均作深静脉置管。肠外营养配方：(1)非蛋白热卡为25kcal/(kg·d)，其中糖脂比例为1：1，予中长链脂肪乳。(2)氮量为0.25g/(kg·d)，非蛋白热卡：氮量=100～150:1。肠功能有部分恢复，置入营养管后，加用肠内营养并逐步替代肠外营养，采用短肽制剂，每100ml含蛋白质 3.8 g，脂肪 3.4 g，糖类 13.8 g， 能量100kcal, 渗透压250mosm/L。
2 结果
10例患者瘘口自行闭合，痊愈出院。平均愈合时间(31.2±13.6)d，1例并发多器官功能衰竭死亡。愈合组患者在营养支持期间肝肾功能、电解质、血糖基本稳定，而营养指标血红蛋白、血清蛋白、血淋巴细胞总数在治疗后10d有所增加，但差异无显著性。
3 讨论
早年因肠外瘘死亡的患者中，48%是死于营养不良[3]，原因包括：消化液大量丢失(内含较多的营养物质);需禁食，因肠道完整性受到破坏，摄食会刺激消化液的分泌;手术创伤、腹膜炎或其它部位的感染，患者处于应激状态，分解代谢亢进。十二指肠瘘多为高流量瘘(本组6例在1000ml/d以上)，后果更为严重。因此，营养支持是十分重要的治疗措施。肠内营养有极大的优越性，包括改善肠道屏障功能、促进肠蠕动、增加肝血流等， “只要肠道有功能并能安全使用，就用它” 已成为一金标准[4]。在早期，患者肠道功能未完全恢复，单纯肠内营养不能满足机体能量需求，需予肠外营养补充。此时肠内营养目的以保护肠屏障功能、减少肠道细菌移位为主，只要有正常量的1/5，即可起到上述作用。本组患者采用肠外与肠内营养相结合的方法，耐受性好，10例瘘口自愈，效果明显。
为减少消化液分泌，预防营养液从瘘口溢出，十二指肠外瘘患者的营养液需输送至空肠上段，远离瘘口，此时建立合适的输入途径很关键。且很大一部分患者为“意外”发生，术中多未预置营养管。有报道应用螺旋型胃管、胃镜下置管、经瘘口置入营养管或经T管插入营养管等方法，作者认为在肠道完整性未破坏或胃肠蠕动功能健全时，使用螺旋胃管较适宜，胃镜下置管因需胃腔充气，有扩张瘘口之忧。本组有5例在X线透视下，借鉴介入放射学技术置管，整个过程费时不多，对患者影响较小，同时又完成了造影，值得推荐。
十二指肠外瘘为外科危重症，须作积极的综合治疗，包括水电介质平衡、感染控制、充分引流、生长抑素应用等，难自愈者尚须作确定性手术。本组1例死亡，原因为引流不畅，腹腔大量积液、积脓，感染难控制，终致多脏器功能衰竭。故在营养支持的同时应加强监测，及时作相应处理。
【参考文献】
1 Hollender LF, Meyer C, Avet D, et al. Postooerative fistulas of the small intestine:the rapeutic principle. World J Surg, 1983,7(4):474.
2 鲁恩赐. 十二指肠外瘘的诊断及治疗. 中国外科专家经验文集. 沈阳:沈阳出版社,2000.580.
3 吴肇汉主编.实用临床营养治疗学.上海:上海科学技术出版社,2001.294.
4 李宁，朱维铭. 营养免疫学及其临床相关问题. 中国普通外科杂志，2002，11:449～450.
