微创技术在Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征中应用分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：539次
作者：周浩 陈晓岗 作者单位：315010 浙江省宁波市第一医院普外科
【关键词】 Mirizzi
Mirizzi综合征是胆囊结石引起的一种少见的并发症[1]。近年来,作者在腹腔镜、内镜联合治疗胆总管结石技术成熟的基础上[2],尝试开展腹腔镜、十二指肠镜联合治疗Mirizzi综合征,取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年 1月至 2006年 4月应用腹腔镜、十二指肠镜联合治疗Mirizzi综合征15例,男 5例,女 10例;年龄 35～ 70岁,平均 57岁。临床特征：15例患者均有不同程度的反复腹痛、黄疸、和发热病史。病程 4～ 20年,其中黄疸反复发作13例,持续性黄疸2例,时间2～ 4周。
1.2 辅助检查
手术前生化检查血清胆红素、丙氨酸转氨酶和碱性磷酸酶均有不同程度升高,其中碱性磷酸酶升高明显。腹部B超检查提示胆囊颈部结石嵌顿11例,胆囊管结石4例,胆囊肿大10例,胆囊萎缩5例,肝内胆管扩张13例,无扩张 2例,均无肝内胆管结石。术前磁共振胆胰管水成像 (MRCP) 检查,均提示胆囊颈部结石嵌顿或胆囊管结石, 13例显示肝内胆管扩张。本组患者术前均成功施行ERCP检查, 14例显示肝内胆管扩张。但未明确显示胆囊与胆总管间跨行的结石及胆总管结石或瘘道。肝总管右侧可见弧形光滑充盈缺损或胆总管偏心性狭窄11例 ,肝门胆管汇合部狭窄4例。
1.3 治疗方法
患者术前均行经十二指肠镜逆行性鼻胆管引流术 (ENBD)引流,待全身情况稳定后,行腹腔镜手术。术中处理Mirizzi综合征时,首先对胆囊及其周围严重病变进行观察并确定困难程度。分离胆囊周围及Calot三角粘连,对胆囊肿大者先行穿刺减压,从胆囊壶腹后外侧开始,原则是靠近胆囊壶腹部,分离Calot三角后面浆膜面,游离胆囊管下缘,认清胆囊管走行后,再解剖Calot三角前面,用吸引器仔细钝性分离壶腹与肝总管之间的粘连，解剖出胆囊管。如当遇Calot三角前面难以辨认胆囊壶腹和胆囊管时则先解剖胆囊底，即逆行分离胆囊到壶腹部,再沿胆囊壶腹进行分离,解剖出胆囊管。胆囊颈部嵌顿的结石,大多数可以推回胆囊底部，对少数不能推动者,在靠近胆囊颈前壁作纵行切开,取出嵌顿的结石。术中常规经ENBD管造影检查,了解肝总管解除压迫后的通畅情况,胆囊管与肝总管之间是否存在瘘道,术中明确诊断并分型，并可了解胆总管是否有残余结石。造影发现胆囊肝总管瘘的瘘口较小,用0号可吸收缝线以针距、边距 1～1. 5mm间断,因术前已行ENBD管支撑引流，故未放置T型管。瘘口较大的在切除胆囊时,保留胆囊颈或胆囊管后壁组织以覆盖、修补肝总管缺损。如遇Colot三角区冰冻样粘连,及时中转开腹。术毕均需仔细冲洗检查有无胆漏 ,并于Winslow孔放置腹腔引流管。
2 结果
本组15例无手术死亡。采用Csendes分型法,确定为Ⅰ型12例 , 7例成功腹腔镜下胆囊切除, 4例成功腹腔镜下胆囊大部分切除，1例由于胆囊三角区冰冻样粘连，中转开腹。Ⅱ型3例，其中 2例行腹腔镜下一期缝合修复瘘口 ,另1例中转开腹用部分胆囊壁组织缝合覆盖于瘘口,T管引流。术后 2例腹腔引流管引出少量胆汁(<30ml/d), 72h内消失,术后1周均拔除腹腔引流管。15例患者6～9d拔除ENBD管。无胆管炎、胆道出血等并发症，均痊愈出院。随访 6～ 36个月,B超复查未见肝下积液,胆总管无狭窄及胆石复发。
3 讨论
1948年Mirizzi根据术中胆道造影结果首次报告了功能性肝管综合征的表现,并将其命名为Mirizzi综合征,即胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及反复炎症引起肝总管狭窄、梗阻。1982年Mcsherry等依据ERCP表现将其分为 2型 :Ⅰ型为结石嵌顿在胆囊管或胆囊颈外压迫肝总管而引起的黄疸 ;Ⅱ型为结石部分或全部破溃入肝总管形成胆囊肝总管瘘。1989年Csendes等将其原型定为Ⅰ型,将胆囊胆管瘘又分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 3种亚型。Ⅱ型:损伤的胆管<胆管周径1/ 3;Ⅲ型:损伤的胆管达到胆管周径的2/3;Ⅳ型:胆管完全破坏。目前在腹腔镜治疗时以Mcsherry分型应用较多[3]。Mirizzi综合征的临床表现和胆囊炎、胆管结石、胆管炎的临床表现相似,术前明确诊断较为困难。作者认为患者有反复中上腹痛、发热和黄疸发作,伴有肝功能损害,但无肝内、外胆管结石，B超检查发现胆囊颈部或胆囊管内结石、胆囊萎缩、肝内胆管扩张应考虑行ERCP检查,能较好的显示病变情况 ,提高对该病的诊断率，选择合理的术式 ,避免损伤胆道及其它并发症的发生。并可根据情况同时放置ENBD管，本组15例患者均行术前ERCP+ENBD,术后除2例有少量胆汁样液引出外，无胆道出血及狭窄发生。在应用两镜治疗该病中作者认为在手术过程中切开胆囊及取出嵌顿的结石没有困难,但若伴有萎缩性胆囊炎,胆囊三角解剖则较为困难,此时要注意仔细分离慢性粘连,尽量不使用电灼,防止胆道损伤。作者对吸引器头部进行改进，使其头端部分呈螺旋状，分离过程中可增加其力度及灵活性，且不易损伤邻近器官，对于部分粘连致密者可获得满意的效果。对分离较困难者应果断作大部切除术。保留部分胆囊壁并烧灼粘膜,在切除胆囊后经ENBD管造影观察肝总管有无瘘口 ,如有可尝试修补。作者认为Ⅱ型瘘口<0.5cm时可直接缝合,≥0.5cm时不应直接缝合,以免加重已有的肝总管狭窄 ,应用保留的胆囊颈后壁修补。修补缝合缺损的胆总管时必须无张力, 缝合需间断，不可连续缝合，以免胆总管术后狭窄。由于结石的长期慢性压迫,胆囊颈及胆管缺损周围常有慢性炎症增生,瘢痕组织较硬,缝合困难。本组中转开腹中由于局部缺损大,瘢痕硬,腹腔镜下无法完成缝合。
由于开展此术式的时间尚短,但作者认为,术前高度怀疑该病者常规行ERCP+ENBD是腹腔镜治疗该病的重要保障。随着腹腔镜手术技术的提高和经验的积累[4，5],对于Mirizzi综合征的Ⅰ、Ⅱ型是完全可以通过微创技术完成治疗的。
【参考文献】
1 Hazzan D .Combined endoscopic and surgical management of Mirizzi syndrome.Surg Endosc, 1999, 13( 6) :618.
2 秦明放 ,张晓东 ,范君度 ,等 .十二指肠镜与腹腔镜联合治疗复杂性胆石症 .中华消化内镜杂志 , 1999, 16( 5) :290.
3 王志刚 .Mirizzi综合征的诊断及腹腔镜治疗 .腹腔镜外科杂志 ,2003,3( 1) :52～53.
4 Chowbey PK ,Sharma A ,Mann V ,et al .The management of Mirizzi syndrome in the laparoscopicera. Surgical Laparoscopy. Endoscopy & Percultanceous Techniques, 2000,10(1):11～14.
5 ShahO J,Dar MA ,Wani MA , et al. Management of Mirizzi syndrome :a new surgical approach .ANZ Journal of Surgery , 2001, 71( 7) :423～427.
