胃癌术中黏膜下注射5-Fu行淋巴化疗后胃周淋巴结检测的临床意义
发表时间：2010-05-10 浏览次数：508次
作者：王海斌， 王 黔， 于 扬， 谢海涛， 李胜春 作者单位：(贵阳医学院附院 胃肠外科， 贵州 贵阳 550004)
【关键词】 癌; 胃肠肿瘤; 淋巴结; 胃切除术; 抗肿瘤联合化疗方案
胃癌的淋巴结转移与胃癌的预后密切相关，而目前胃癌的主要化疗途径是经血液途径给药，但是血液途径给药并没有解决淋巴系统转移的问题。淋巴化疗因可将化疗药物直接注入淋巴组织内，可杀灭残留在淋巴组织内的肿瘤细胞，所以日益受到重视。2002年3月～2007年3月开展胃癌根治术中同时行淋巴化学治疗，获得满意效果，报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 选取收治的进展期胃癌患者100例，其中男性54例，女性46例，年龄26～73岁。详细资料见表1
1.2 实验分组 按单盲法将入组病例随机分成两组，实验组和对照组，各50例。入组条件：进展期胃癌(病变超过黏膜下层，临床分期为Ⅱ～Ⅳ期)，能手术行根治性切除者，KPS评分>60分。
1.3 治疗方法 所有患者均行手术治疗，实验组于术中行淋巴途径的化疗，手术进入腹腔后即行腹腔探查，探查结束后距癌灶边缘约1 cm处黏膜下环形注射5-Fu 500 mg，然后行根治性切除手术;对照组术中经胃网膜动脉推注5-Fu 500 mg，亦行根治性切除手术。两组患者均从推注药物开始计时，至切除肿瘤用时120～135 min，平均用时约128 min。两组患者手术方式见表1。
1.4 实验仪器 高效液相色谱仪(日本岛津LC-9A联用SPD-6A紫外分光检测器)，CR6A积分仪(日本岛津)，氮吹仪(上海安谱科学仪器有限公司DC-12)，pH计(上海雷磁仪器厂PHS-3C)，电子分析天平(上海步青公司FA2004A)，加样器(美国Phonomenex公司)，离心机(上海手术器械厂生产)。 表1 实验组和对照组临床资料
1.5 标本检测 两组患者手术切除的胃周淋巴结按其解剖位置分为第一站淋巴结(N1)、第二站淋巴结(N2)和第三站淋巴结(N3)[1]，每一站淋巴结分别提取0.5 g加入2 ml生理盐水制成匀浆，取0.5 ml加入内标(对氨基苯甲酸，200 μg/g)10 μl，加入0.8 g硫酸铵，混旋后400 r/min离心，15 min。取上清液，加入乙酸乙酯/异丙醇(85/15)5 ml，震荡提取20 min，400 r/min离心，10 min后取上层有机层，在40 ℃下氮气吹干，残渣用0.1 ml注射用水溶解，取10 μl用高效液相色谱仪测定其中是否含有5-Fu;阳性对照试剂采用5-Fu标准储备液(5-Fu标准品9.0 mg加入甲醇溶液制成0.9 g/L)。每站中只要有一枚或一枚以上淋巴结检测出5-Fu，则结果为阳性，反之为阴性。
1.6 统计学方法 试验组、对照组手术时间、5-Fu检出率用χ2检验，采用SPSS软件包处理。
2 结果
两组相比，三站淋巴结中5-Fu的检出率差异均有显著意义(P<0.01)，而手术时间对5-Fu的检出率差异无相关性(P>0.05)。见表2。结果表明术中经胃黏膜下注射5-Fu后能够被胃黏膜吸收，进入胃周淋巴结。表2 各站淋巴结5-Fu检出率分析
3 讨论
胃癌主要通过淋巴结转移，进展期胃癌淋巴结转移为80%～90%[2]，早期胃癌淋巴结转移为0～3%[3]。根治性切除病例无淋巴结转移者的5年生存率约为82.5%，比有淋巴结转移者高2倍。根治性切除术后第二站淋巴结有转移者，较仅有第一站淋巴结转移者预后要差，而第三站淋巴结有转移的病例5年生存率仅为10%左右;根治性切除术后复发死亡病例中，淋巴结复发为死因者占所有死亡患者的20%[4]。
手术治疗仍是胃癌的首选治疗方法，术后辅以化疗、免疫治疗等综合治疗方法。化疗是杀灭残留肿瘤细胞的主要手段，而抗肿瘤药物浓度与效果直接相关。目前化疗多采用血液给药途径，如动脉灌注、静脉注射等，药代动力学的研究也是基于血循环进行的，这些给药方法对经血行途径的转移灶是有效的，但胃癌的主要转移途径是淋巴转移。虽然胃癌根治性切除手术可以连同区域淋巴结一并切除，但手术时不可避免地会遗漏细小阳性的淋巴结或清扫不到跳跃性转移的淋巴结，还可能在切断淋巴管或挤压肿瘤时造成癌细胞的外逸等等。诸多医源性或非医源性因素都可能造成手术时癌细胞残留，而行血液途径化疗时，化疗药物在淋巴系统中的药物浓度极低，对淋巴系统转移灶几乎不起作用。对照组中各站淋巴结中5-Fu均未测出，亦说明常规的经血液途径化疗对淋巴系统的转移癌不起作用。所以必需探索一种能够控制、杀灭淋巴系统中转移癌的方法。
胃黏膜下有丰富的、交叉成网的淋巴管，一旦将化疗药物注入其中，即可在消化道管壁、肿瘤组织及淋巴组织中增加并保持较高的药物浓度。有学者用14C标记5-Fu以3种途径注射到15只狗体内，比较组织中放射活性，结果黏膜下注射组在消化道壁淋巴结及肝中的浓度明显高于周围静脉及腔内给药组[2]，说明从黏膜下注射化疗药物，可以作为一种淋巴化疗的路径。
在本组手术中，于癌肿周围黏膜下注射5-Fu的水溶液作为淋巴化疗的给药途径，通过术后检测清扫的淋巴结内的5-Fu药物检出率，结果表明淋巴化疗后在N1中5-Fu的检出率为92.0%，而第二、三站淋巴结的检出率也为54.0%和36.0%，与对照组相比差异均有显著意义(P<0.01)，证明是一种行之有效的淋巴化疗方法。
5-Fu是一种尿嘧啶抗代谢剂，属周期特异性药物，对S期最敏感，故需较长时间与肿瘤细胞接触才能更好地发挥抑制及杀灭肿瘤细胞的作用。因此，维持有效的药物浓度并保持较长作用时间是5-Fu治疗的关键。5-Fu在组织中的最小有效浓度为0.05～0.06 μg/g，超过此浓度，存在于淋巴组织中的癌细胞就可能被有效杀灭[5]。实验采用的阳性对照为0.9 g/L的5-Fu标准储备液，远高于最小有效浓度，在胃周淋巴组织内检测出阳性结果，说明术中于癌肿周围黏膜下注射5-Fu 500 mg，可以使药物在淋巴组织中达到有效浓度的聚集。
临床淋巴化疗途径很多，有经内镜下癌灶周围黏膜下注射，或术中直接将药物注射至淋巴结、癌灶或腹腔等。本组资料说明，距癌灶边缘约1 cm处黏膜下环形注射5-Fu 500 mg行根治性切除手术，对手术中遗漏的细小阳性的淋巴结或清扫不到跳跃性转移的淋巴结、切断淋巴管或挤压肿瘤时造成外逸的癌细胞，是可以起到化疗作用的，是一种可行的淋巴化疗方法，而且操作方便，不增加病人的痛苦和经济负担，便于在临床上应用推广。但是，该方法仍有一定的局限性，例如只能在术中一次性给药，给药后药物在组织内的药物浓度及作用时间尚不确定，以及与其他化疗方法在5年生存率有无差异等，均待进一步深入研究。
【参考文献】
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[2]杨勇,卢明东,张毅，等.淋巴化疗联合腹腔化疗治疗进展期胃癌的临床观察[J].中华普通外科杂志，2007(3):231-232.
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