腹部手术后并发下肢深静脉血栓18例分析
发表时间：2010-05-19 浏览次数：526次
作者：范筱勇 赵占吉 李轩 作者单位：310030 浙江医院分院
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是外科手术后常见的并发症之一。现将本院腹部手术后并发DVT 18例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1990年1月至2006年1月，本院行腹部手术3456例，术后并发DVT 18例(0.52%)。患者年龄40～68岁(平均48.53岁)，体重48～71kg(平均56.8kg);临床表现为下肢疼痛、活动受限、肿胀、肢体增粗、皮肤苍白或发钳，皮温低，腓肠肌挤压痛试验阳性，Homans征阳性，术后体温37.5℃～38.5℃，血象偏高。18例中复合性创伤12例(66.7%)，其中小肠破裂合并单侧股骨骨折6例行肠修补术、胰腺损伤合并腰椎压缩性骨折2例行胰尾部切除术、脾破裂并膀胱破裂骨盆骨折2例行脾切除膀胱修补术、结肠破裂合并骨盆骨折1例行结肠修补术、小肠多处破裂合并骨盆骨折1例行小肠修补术;腹部肿瘤6例(33.3%)，其中胃癌2例行根治性全胃切除术、直肠癌3例行姑息性乙状结肠造瘘术、结肠癌1例行根治性右半结肠切除术。合并高血压病8例，糖尿病5例，同时合并高血压、糖尿病3例，合并下肢静脉曲张5例。术前输血11例，术中输血3例。术后应用止血药15例(83.3%)。
1.2 诊断方法
除临床症状、体征外，主要通过彩色多普勒血流显像、CT或磁共振检查确诊。本组彩超检查16例，CT检查1例，磁共振检查1例。
1.3 治疗方法
除采取抬高患肢、卧床休息及应用广谱抗生素外，主要采用抗凝治疗。(1)普通肝素抗凝治疗：肝素60-100IU/kg加生理盐水500ml中静滴，5～7d;每4～6h用三管法监测凝血时间(以20～30min为宜)，也可监测激活的部分凝血活酶时间(APTT)，使APTT维持在正常值的1.5～2倍;停用肝素前3d宜加用华法林。(2)低分子肝素抗凝治疗：速避凝0.4ml，皮下注射，1次/d，连续7d(后3d加服华法林，6mg 1次/d)，使凝血酶原时间维持在正常值的1.5倍。(3)溶栓治疗：发病3d以内且无出血倾向者，应用尿激酶8万U加低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，2次/d，连续1周后继续用肝素抗凝治疗。(4)5%葡萄糖液500ml加复方丹参液20ml静滴，1次/d，持续30d。常规治疗3个月以上。
2 结果
16例采用抗凝治疗(7例采用速避凝抗凝治疗，9例采用普通肝素治疗)，另2例采用溶栓加抗凝治疗，18例均辅以复方丹参液治疗。7～15d内临床症状明显改善，无一例有新血栓形成，无肺栓塞发生。
3 讨论
3.1 DVT形成原因和高危因素
DVT的发生有三个主要因素，即静脉壁损伤、血流缓慢和血凝固性增高[1]。本组患者多为中老年创伤者，且肥胖、合并高血压病、糖尿病、下肢静脉曲张等基础疾病。恶性肿瘤术后被认为是并发DVT的高危人群。恶性肿瘤本身可以表达细胞促凝活性，即组织因子、促凝蛋白及因子V受体过多，激活凝血过程，肿瘤细胞还可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，如u-PA、t-PA及PAI等，若纤溶活性减弱，有利于血栓形成，肿瘤细胞产生一些细胞因子，如IL-1β、TNF、VEGF，使血管内皮细胞从抗血栓转变为促血栓，造成有利于局部血栓形成的条件[2]。由于创伤、手术、麻醉后周围血管扩张、血流淤滞，加上静脉用药、手术后卧床活动少、腹带加压、半坐卧位，因重力因素影响，使下肢血液回流受阻，诱发DVT。术后应用止血药可使血液黏稠度改变，导致血液凝固性增高。术前术中输入库存血，因库血中颗粒、细胞碎片较多，黏稠度高，促进了血栓的形成[3]。
3.2 DVT的诊断与治疗
DVT的诊断除症状、体征外，目前以彩超血流显像最理想，其优点为非创伤性、经济，而且准确率高，据报道其诊断的准确率可接近血管造影。DVT一旦确诊应立即治疗，治疗方法可视病情轻重、病程长短而选择非手术或手术治疗。非手术治疗主要包括急性期卧床休息、抬高患肢、局部热疗、穿弹力袜以及抗炎、抗凝、溶栓、抗血小板疗法等。抗凝是DVT的主要治疗方法，治疗期间应给予足量的抗生素，溶栓治疗越早越好，一般不超过3d。常规疗程3个月。
3.3 DVT的预防
对有DVT发病倾向的高危对象，应采取预防性措施，防止血流滞缓，强调术后早期下床活动。对卧床者，鼓励在床上作下肢屈伸活动，也可用直流电刺激小腿肌肉收缩，或穿可以充气的长统靴，使小腿肌肉间断性受压迫，加速静脉回流。防止血液高凝状态，可使用小剂量肝素，5000U，皮下注射，2次/d，连续5～7d，也可用低分子右旋糖酐500～1000ml静滴。对高危对象，术后给予速避凝抗凝治疗或低分子右旋糖酐加复方丹参静脉滴注及加服阿斯匹林，无需实验室监测APTT、TT等[4]。本组治疗期间无一例出血倾向，切口如期愈合，彩超检查均正常。有研究表明，术后预防性应用抗凝治疗，可以明显减少手术后DVT的发生[2]。
【参考文献】
1 吴阶平,裘法祖，主编.黄家驷外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，1999.336～337.
2 王红英，李东峰，李玉珍，等.妇科肿瘤术后并发下肢深静脉血栓24例分析.中华实用妇科与产科杂志，2003,19(2)：108～109.
3 姜云霞，王本英，刑那芹.子宫切除术后下肢静脉血栓形成14例临床分析.中华外科杂志，1999，33(1)：46.
4 林宝杏,罗湘闽,许凌晖.子宫切除术后并发下肢静脉血栓15例分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(7):415.
