结直肠癌并发急性肠梗阻23例外科处理
发表时间：2010-05-14 浏览次数：534次
作者：龙士兵 胡骥琼 何志胜 作者单位：242200 安徽省广德县人民医院(龙士兵 何志胜) 241001 皖南医学院弋矶山医院(胡骥琼)
【关键词】 直肠癌
结直肠癌并发急性肠梗阻是结直肠癌晚期临床表现，也是外科常见急腹症之一[1]。结直肠癌由于起病隐匿，早期无特异性临床表现，易误诊为痔、慢性肠炎等而延误治疗。乃至发生急性肠梗阻，处理非常棘手，治疗方法是否得当直接关系到患者的预后。本院于1995年7月至2005年7月共收治结直肠癌并急性肠梗阻23例患者。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例，男14例，女9例;年龄35～86岁，平均63岁。均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便伴有不同程度的恶心、呕吐等急性梗阻症状。部分患者既往有反复腹胀不适，大便习惯改变，排粘液便和粘液血便的病史。梗阻时间8h～5d，平均3d。
1.2 术前准备
除常规腹部X线检查外，应尽量行结肠镜或钡剂灌肠检查以明确梗阻部位及其性质，本组23例中有12例(52.2%)术前因此而确诊。所有患者均行胃肠减压，低压灌肠清洁梗阻以下肠段，积极纠正水电解质平衡及低蛋白血症，补充血容量。术前1～2d静脉给予抗生素，急诊情况下术前1～2h使用抗生素。
1.3 手术方法
进腹后首先探查，以明确病变部位和性质，另外还应探查腹盆腔其他脏器及后腹膜等有无肿瘤浸润和转移。本组有7例肿瘤位于右半结肠，其中升结肠5例，结肠肝曲2例;16例肿瘤位于左半结肠，其中结肠脾曲2例，降结肠3例，乙状结肠8例，直肠3例，探查后即行肠腔减压，减轻极度膨胀肠管张力，恢复肠壁血供，以充分显露手术野。进行术中肠道灌洗，作者常用方法是在梗阻近端切断肠管，远端封闭或钳夹，将近断端提出切口外置于一无菌袋内，插入一直径2cm螺纹管，结扎并固定在结肠上，长度约1cm，于螺纹管远端直接注入大量生理盐水于肠管内，助手不停用手挤压肠管达到溶解稀释粪块作用，不断反复冲洗直至清洁，最后用500ml生理盐水加甲硝唑200ml，庆大霉素16万U灌洗。切除肠管，吻合口消毒，完成开放式吻合，两层缝合法较安全，检查吻合口有无张力及血运障碍。本组7例右半结肠肿瘤均行一期肠切除吻合术;16例左半结肠肿瘤中，11例行一期肠切除吻合术(术中均行结肠减压、灌洗)，2例行Hartmann手术，3例仅行单纯乙状结肠造瘘术。于吻合口旁置软引流管两根，以备引流及术后冲洗。关腹前以抗生素及5-氟尿嘧啶2.0溶于500ml生理盐水中冲洗腹腔，再用1：9碘伏液浸泡杀灭脱落肿瘤细胞。
1.4 术后处理
维持水电解质平衡;静脉使用抗生素5～7d，必要时给予静脉营养(TPN)支持;术后早期即予以充分扩肛，必要时经肛直肠内留置36F胸导管减压，以减少对吻合口的影响;术后2～3d经胃管注入胃肠动力药，促进肠功能早日恢复。
2 结果
术后病理证实腺癌17例，粘液腺癌4例，未分化癌2例。23例患者术后并发肺部感染2例，切口感染3例(1例切口裂开)，均经抗感染、伤口换药处理而愈。术后肠梗阻及吻合口瘘各1例。术后近期发生肠梗阻者系右半结肠癌行一期切除吻合术，经保守治疗缓解。吻合口瘘者系左半结肠癌行一期切除吻合术，患者相继出现全身炎症反应综合征及多器官功能衰竭而死亡。其余患者术后恢复顺利。
3 讨论
随着现代医疗技术水平的不断提高，多数结直肠癌在发生急性梗阻之前可得到及时合理诊治。虽然急性肠梗阻的发病率在下降[2]，但临床仍可收治一定数量的结直肠癌并发急性肠梗阻患者，特别是在边远落后地区及基层医疗单位。作者于10年间共收治23例，约占同期结直肠癌患者总数的5%左右。结直肠癌并发急性肠梗阻如能通过保守治疗，解除梗阻再做结肠镜检查，明确病变部位和性质，待全身情况改善，准备充分后适时手术最为理想。然而，保守治疗多难以奏效，绝大多数患者需急诊手术处理。目的在于解除梗阻，并争取切除肿瘤肠段[3]。但由于患者长时间梗阻，水电解质丢失及全身中毒情况均可能比较明显，肠内积存大量粪便和细菌，肠壁血运差，患者往往难以耐受手术切除或切除后易出现吻合口愈合不良，术后肠瘘等并发症率高。可见如何正确急诊手术处理结直肠癌并发急性肠梗阻仍具有重要临床意义。
急诊手术中，应根据患者全身情况及术中具体情况选择合理术式。一般认为，如术中探查发现肿瘤可以切除，其手术方式可有两种：一期切除和分期切除。其中一期切除又包括一期切除吻合和Hartmann手术两种。右半结肠癌可行一期切除吻合已基本得到共识，本组7例术后仅1例出现近期肠梗阻，且经保守治疗缓解，7例均没有发生吻合口瘘，证明是安全可行的。左半结肠癌因肠壁菲薄，肌层欠发达，血运较差，愈合能力差，梗阻后肠壁高度扩张、水肿，粪便大量堆积，细菌含量高，结直肠吻合口径相差悬殊，盆腔操作困难等因素，是否一期切除吻合应视具体情况而定。对于梗阻时间较短，肠管扩张、水肿不明显，肠管血运较好者，可行一期切除吻合，一般不做保护性横结肠造瘘。而对于梗阻时间较长，肠管扩张、水肿明显，肠管血运较差，可选用Hartmann手术或一期切除肠吻合。本组共行左半结肠一期切除吻合11例，Hartmann手术2例，其中1例一期切除吻合术后发生吻合口瘘可能与肠管扩张、水肿明显、血运较差、术中又未行保护性肠造瘘等因素有关。因此，左半结肠急性梗阻行一期切除吻合者，如肠管扩张、水肿明显，肠管条件差，为安全起见，术中应加行结肠灌洗，并行保护性横结肠或末端回肠造瘘，作者倡议末端回肠造瘘，因其具有无特咪唑斯汀 殊臭味、二次手术方便、安全性高等优点。对于全身情况极差、年龄大、肿块较大或位于盆腔内，又伴有明显中毒性休克或心、肺重要器官功能衰竭等情况不能耐受较长时间的手术或出血者，只能行暂时性结肠造瘘，解除梗阻，抢救生命，1周或2～3个月后择期行二期手术，切除肿瘤，完成吻合，较为安全。当然，如发现肿瘤难以切除或广泛转移，则仅能行永久性造瘘，以解决梗阻、减轻痛苦、延长生命。本组有3例分别因全身情况差或肿瘤广泛浸润转移而行单纯乙状结肠造瘘，术后恢复较满意。
由于术前无法进行肠道准备，结直肠癌并急性肠梗阻手术中应做好肠道清洁灌洗。作者常用方法是在梗阻近端切断肠管，将近断端提出切口外，插入一根较粗(通常直径2cm)螺纹管，结扎固定在结肠上，于该管远端直接注入大量生理盐水于肠腔内，并行挤压帮助溶解稀释粪块、排出积便，如此不断反复冲洗，多可达到清洁目的，最后用加有甲硝唑和庆大霉素的生理盐水灌洗。实践证明，该方法简便易行、排便效果可靠、污染少且有一定的杀菌作用，值得临床进一步推广应用。
加强术前术后处理，对结直肠癌并急性肠梗阻顺利手术及术后恢复也具有重要意义。本组术前均行胃肠减压、低压灌肠清洁梗阻以下肠段、积极纠正水电解质平衡及低蛋白血症、补充血容量、静脉应用抗生素等，为手术创造了条件、赢得了时间。术后继续维持水电解质平衡、静脉应用抗生素及营养(TPN)支持、术后充分扩肛[3]、肠腔减压、适时应用胃肠动力药，在一定程度上防止或减少了吻合口瘘的发生，促进了患者的顺利康复。
【参考文献】
1 楼文晕，秦新裕.城市老年人和成年人急性肠梗阻的病因及治疗分析.中华胃肠外科杂志，2001,4:37～39.
2 汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性肠梗阻的外科处理.中华胃肠外科杂志，1999,2:79～81.
3 叶碎平,郑银胜,苏忠克.左半结肠急性梗阻一期切除吻合术24例分析.浙江临床医学,2001,3(8):583.
