颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄患者的疗效观察

颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄患者的疗效观察作者：何国厚，张晓东，罗国君，艾志兵，滕敬华    作者单位：442000湖北十堰，郧阳医学院附属太和医院神经内科    【摘要】  目的 探讨应用颈动脉支架成形术(CAS)治疗症状性颈动脉狭窄患者的可行性及安全性。方法 对60例症状性颈动脉狭窄患者（其中颈动脉起始段狭窄52例，颅外段狭窄8例；狭窄程度50%～70% 14例，70%～90% 28例，≥90% 18例）予以CAS治疗，共释放64枚支架,15例应用保护伞。结果 狭窄程度由术前(73.4±9.5)%降至术后(12.5±8.2)%，53例斑块消失；5例保护伞中有碎屑。所有患者临床症状在1周内消失，神经功能损害症状改善。术中及术后发生心率减慢53例，血压下降48例，血管痉挛5例，发生脑栓塞、高灌注综合征、低灌注综合征、晕厥各1例；随访3个月～2年，无1例发生短暂性脑缺血发作及脑梗死；20例复查DSA，仅1例出现轻度再狭窄。结论 CAS是治疗症状性颈动脉狭窄安全、有效的方法；严格掌握适应证和熟练操作可降低手术风险。    【关键词】  颈动脉狭窄；支架成形术　　Curative observation of carotid artery stenting for treating the patients with symptomatic carotid artery stenosis HE Guohou,ZHANG Xiaodong,LUO Guojun, et al.　Deparment of Neurology,Taihe Hospital  Affiliated  to Yunyang Medical College,Shiyan 442000, China    Abstract：Objective  To observe the feasibility and safety of carotid artery stenting(CAS) for treating the patients with symptomatic carotid artery stenosis.Methods  60 patients who were diagnosed with symptomatic carotid artery stenosis by DSA were performed CAS.Among them, 52 cases were onset stenosis of carotid artery,8 cases were extracanical stenosis.The degree of stenosis was 50%～70% in 14 patients,70%～90% in 28 patients and≥90% in 18 patients.64 stents were placed,and 15 filter protection devices were used.Results  The drgree of stenosis was decreased from (73.4±9.5)% to (12.5±8.2)%.  The plaques were disappear in 53 cases, many debris were found in 5 filter protection divices. The clinical symptoms of all patients were disappear within one week, the mild paralyse was recover in all patients. There were 53 cases with heart rate slowdown during or after operation,the blood pressure declined in 48 cases,and there were 5 patients with vasospasm, as well as one case with cerebral embolization,one case with sydrome of high perfusion and one case with sydrome of low perfusion or  swoon. During flowing up for 3 months to 2 years,no one case was found TIA or cerebral infarction,however,only one case was found mild restenosis by DSA.Conclusions  CAS is a safety and efficient method for treatment symptomatic carotid artery stenosis. Lowering the risk of operation is done by handling indication seriously and operation skillfully.    Key words：carotid artery stenosis;stenting　　目前颈动脉支架成形术（CAS）治疗颈动脉狭窄在国内外己广泛应用［1，2］。现对我院近年开展的60例症状性颈动脉狭窄患者行CAS治疗的情况回顾性分析如下。1  对象与方法　　1.1  对象  系2003年2月～2005年10月收住院的症状性颈动脉狭窄患者，符合颈动脉狭窄评价标准［3］,并经DSA证实。入组标准：（1）有脑缺血性症状或短暂性脑缺血发作（TIA）、腔隙性脑梗死；（2）DSA确定颈动脉狭窄≥50%；（3）患者及家属知情同意；（4）患者肌力≥Ⅲ级，无精神及智能障碍［4］；（5）排除有禁忌证［5］。本组男38例，女22例;年龄45～82岁，平均61岁;病程1周～6个月，平均4.5个月。临床表现为一过性偏身麻木28例，偏身无力45例，一过性黑朦6例，一过性言语障碍14例，反复头晕、头痛11例；合并高血压46例，高脂血症37例，高血糖54例；既往有脑梗死病史21例，残留有神经功能缺损15例。60例术前颅脑CT或MRI检查，提示有责任病灶21例，多为腔隙性梗死。DSA显示颈内动脉起始段狭窄52例，颅外段狭窄8例，狭窄伴粥样斑块55例；狭窄程度50%～70% 14例，70%～90% 28例，≥90% 18例；狭窄长度5～10 mm 5例，10～15 mm 18例，15～20 mm 22例，≥20 mm 5例。　　1.2  方法  术前3～5 d常规口服氯吡格雷75 mg/d及阿司匹林300 mg/d。根据全脑DSA结果选择恰当的支架(均为Precise stent，Cordis，美国)。用SV5交换导丝交换8F动脉鞘，将8F导引导管置于病变侧颈总动脉。对于15例狭窄程度≥75%或者有明显溃疡斑块者，在路途下将Angioguard保护伞(Cordis，美国)安置于同侧的颈内动脉远端，然后沿保护伞的导引钢丝或SV5交换导丝，送入扩张球囊进行预扩或直接支架植入，支架位置放置准确后，在透视下释放支架；对4例双侧颈内动脉狭窄的患者同时释放支架。造影复查如果残余狭窄＞40%，再行后扩张，最后回收保护伞。在行预扩张或后扩张前，常规静脉注射阿托品0.5 mg。术后给予低分子肝素5000 U脐周皮下注射，每日2次，共5 d;氯吡格雷75 mg/d 口服，至少3个月;阿司匹林300 mg/d口服，6个月后改150 mg/d维持。2  结果　　2.1  疗效  60例患者共释放支架64枚，保护伞15枚。术后即刻DSA检查，狭窄程度由术前（73.4±9.5）%下降到术后（12.5±8.2）%；53例斑块消失。术后1周内复查CT提示陈旧性病灶21例，新鲜腔隙性病灶1例，可能与CAS有关。回收的保护伞中有碎屑5例，其中1例保护伞远端不显影，为碎屑阻塞。术后1周内患者症状及神经功能缺损体征有所改善。术后局部不适2例，头晕2例，15例原有脑卒中残留的神经功能缺损表现者，6例肢体无力、麻木有所缓解；8例头痛、头晕症状即刻缓解，3例在1周内减轻，TIA患者经门诊及电话随访未再发生脑缺血事件；不能耐受阿司匹林300 mg/d 1例，仅服氯吡格雷；氯吡格雷过敏1例，仅服用阿司匹林300 mg/d。其他术中及术后并发症经积极处理后，短期内消失。严重并发症3例，经治疗后痊愈。随访3个月～2年，共有20例复查了DSA，1例出现轻度再狭窄；未发现支架移位，未发生缺血性脑卒中。　　2.2  并发症  术中出现心率减慢53例，1例心率降至43次/min，给予阿托品处理（0.5 mg静脉推注）后发生室上性心动过速，20 min后自然恢复。血压下降48例，其中1例血压降为80/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经用多巴胺、间羟胺处理2 h后血压回升，其他47例患者未行特殊处理而自行恢复正常。头晕5例，晕厥1例，操作中出现颈动脉夹层1例（支架植入后消失），保护伞操作过程中发生血管痉挛5例，术中发生脑栓塞1例，低灌注性脑缺血1例，高灌注综合征1例。3  讨论　　CAS是经皮颈动脉血管腔内支架植入术，具有微创、安全的特点，与颈动脉内膜剥脱术（CEA）比较有较高的优越性［6］。本组60例症状性颈动脉狭窄患者行CAS治疗，临床症状显著改善，术中及术后虽有并发症，经积极处理后绝大部分在短期内缓解或消失，说明CAS不失为治疗症状性颈动脉狭窄的有效手段。严重的或症状性颈动脉狭窄过去常采用CEA治疗，但手术风险较大，并发症达5.8%，并且技术要求较高，一般医院难以开展。CAS对颈部血管神经损伤小，术中阻断颈动脉血流时间短，支架的柔顺性、可操作性进步，以及保护伞的应用，使CAS的安全性和成功率大大提高，有取代CEA的趋势［7］。但是CAS有术后再狭窄、高灌注综合征、术中斑块脱落引起脑栓塞及颈动脉窦刺激引起的心率、血压变化等问题。因此，手术应严格掌握适应证，了解患者的全身情况（心、肝、肾及凝血功能，血压等），狭窄的局部情况（狭窄的部位、程度、长度，狭窄远、近端血管是否有斑块及斑块的性质，以及颅内侧支循环代偿情况），综合评价狭窄血管与临床症状的关系，分析引起狭窄的原因。如果颈内动脉狭窄，其分支动脉亦有严重的狭窄，CAS应从远端病变血管做起。如果狭窄血管支配的功能区己有大面积低密度病灶，或近期己发生脑梗死并导致严重的症状者，支架置入意义不大，甚至会发生脑出血。对于一侧严重的颈动脉狭窄（≥95%以上），而另一侧颈动脉正常，DSA证实颅内侧支循环建立良好的患者，应避免手术。　　正确选择支架也是手术成功的关键。本组患者选用美国Cordis 公司Precise支架，其柔顺性好，自膨式支架释放时其远端首先打开并覆盖于狭窄的远端，起保护和支架固定作用［8］；支架植入后狭窄段扩张不理想时，可在支架内再用球囊扩张；但对于钙化的斑块或狭窄，球囊扩张应慎重，以免因钙化斑块对血管的切割作用而出现的血管内膜刺伤或破裂。本组发生1例扩张后心率过慢，血压持续下降，可能与颈动脉窦刺激有关。选用的支架远近端大于狭窄长度约2 mm，直径大于狭窄动脉正常血管直径的1 mm为宜。当有严重狭窄支架植入前对狭窄段要进行预扩张，或狭窄段有斑块时应首先安置保护伞，保护装置的应用使术中脑栓塞的发生率降低到1%～2%［9］。本组15例患者使用了保护装置，手术中仍有1例发生脑梗死，其原因可能是保护伞回收过程中伞中斑块碎屑脱落，或保护伞贴壁不紧；术后检查保护伞有斑块碎屑5例，甚至保护伞填满碎屑。保护伞的直径要比狭窄远端正常血管的直径大 0.5～1.0 mm，保护伞应放置到狭窄远端约4 cm以外，以留有足够距离用于支架植入的操作。如保护伞过小，操作过程中出现来回移动，剌激血管壁导致血管痉挛，甚至损伤血管内膜，发生血栓或夹层。本组有2例因保护伞直径较小，术中移动而发生严重的血管痉挛，经用罂粟碱后缓解；因此要选择适宜的保护伞。回收时注意不与支架远端接触，以避免保护伞回收困难。　　CAS术中常见并发症有斑块碎屑脱落造成脑栓塞，颈动脉窦剌激血压下降、心动过缓、晕厥，甚至心脏骤停，导管导丝输送过程中内膜损伤、血管痉挛，甚至夹层等［10］；术后易发生的并发症包括高灌注综合征、支架内急性血栓形成、脑出血、血管再狭窄等。本组术中出现心率减慢53例，1例心率＜50次/min，故术前应评价颈动脉窦功能及心脏情况，术中配备起搏和除颤设备，及时给予静脉注射阿托品。当发生血管损伤和夹层时要立刻停止操作，观察血管局部情况，减少对血管壁的刺激。高灌注综合征［11］为严重的并发症，表现为脑水肿、头痛，甚至脑出血等。对重度血管狭窄的患者支架植入后48 h内应将血压调控在理想水平，一旦发生应停用或调整抗凝药用量。术后再狭窄是衡量CAS有效性的重要指标［12］，其发生率报道差异较大，本组仅出现1例。术前及术后口服氯吡格雷及阿司匹林对预防缺血性事件极为重要［12］，阿司匹林及氯吡格雷可以联合阻断血小板环氧化酶和血小板二磷酸腺苷（ADP）受体，更有效地抑制血小板聚集，预防脑卒中复发和支架内血栓形成。    总之，CAS是治疗颈动脉严重狭窄的有效方法，严格掌握适应证，精确手术操作，合理使用保护装置，及时识别术中、术后并发症，能降低手术风险，提高手术成功率。【参考文献】　　［1］Terada T, Tsuura M, Matsumoto H, et al. 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