胃癌根治术后胃瘫综合征21例诊治体会

　　作者：刘东滨　任燕苹　史斌

　　【摘要】目的：探讨胃癌根治术术后胃瘫综合征有效的治疗方法。方法：21例术后胃瘫综合征患者采取综合性保守疗法，同时比较肠内营养(13例)与肠外营养(8例)，在胃动力恢复时间、疗程、住院时间、住院费用等方面的结果。结果：21例均痊愈，其中肠内营养组胃动力恢复时间为13d，疗程16d，住院时间21d;肠外营养组分别为21d，25d和34d。18例随访半年，恢复良好，未见并发症。结论：术后胃瘫综合征经综合性保守治疗均又获得良好疗效，其中营养支持是关键，与肠外营养比较，肠内营养效果更明显。

　　【关键词】胃肿瘤?胃切除术?胃瘫综合征?肠道营养?胃肠外营养

　　The treatment of postsurgical gastroparesis syndrome:21 cases report

　　LIU Dongbin1,REN Yanping2，SHI Bin3

　　1Department of General Surgery,Linyi People’s Hospital (Shandong 276003,China)

　　2Department of General Surgery,Linyi Tumor Hospital (Shandong 276003,China)

　　【ABSTRACT】Objective:To investigate the difference of parenteral nutrition (PN) and enteral nutrition (EN) in the treatment of postsurgical gastroparesis syndrome.Methods:21 patients with postsurgical gastroparesis syndrome were divided into two groups:13 patients were in EN group and 8 patients in PN group.The time of renewing stomach dynamic,the days of receiving therapy and staying in hospital,and the total cost of each patient were recorded.Results:The time of renewing stomach dynamic,the days of receiving therapy and staying in hospital in EN group were 13 days,16 days,21 days respectively,were shorter than those in PN group (21,25,34 days respectively).Conclusion:Compare with parenteral nutrition,enteral nutrition is a more effective and simple method in the treatment of postsurgical gastroparesis syndrome.

　　【KEY WORDS】Stomach neoplasms?Gastrectomy?Enteral nutrition?Parenteral nutrition

　　术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)[1]是指以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，常见于胃手术后，是一种功能性的非机械梗阻。本文对我院1998年3月~2004年6月间胃癌根治术后胃瘫综合征21例诊治情况进行总结，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　诊断标准

　　参照相关报道及我们的经验，对术后胃瘫综合征制定了以下诊断标准：(1)术后肠蠕动功能恢复，早期进食后出现上腹饱胀不适，反复呕吐混有胆汁的胃内容物，或胃管内引流胃液逐渐增多，800ml/d以上;(2)上消化道造影及胃镜检查确定胃壁蠕动无或差，输出袢无机械梗阻;(3)水、电解质平衡代谢无明显紊乱;(4)未使用抑制胃肠平滑肌收缩药物病史。

　　1.2　一般资料

　　本组21例中，男14例，女7例，平均年龄(54±8)岁。其中合并糖尿病者2例，完全或不完全性幽门梗阻14例。均行根治性远端胃大部切除术，基中BillrothⅠ式6例，BillrothⅡ式15例。分为肠内营养(EN)13例，肠外营养组(PN)8例。

　　1.3　治疗方法

　　两组病例均采用保守治疗，禁饮食、持续胃肠减压、输液、维持水电解质平衡及肠内、外营养支持，尤其注重心理治疗。观察病人体重、尿量、每天胃液引流量及消化道症状。实验室每3~4天检测血糖、电解质、肝肾功，收集24h尿测定尿素氮以计算氮平衡并与术前比较。

　　营养支持按104.6~125.6kJ/(kg?d)[25~30kcal/(kg?d)]补给。肠内营养支持13例，采用荷兰Nutrici公司鼻肠管、能全力、能全素、百普系等制剂及输液泵。术前随同胃管置入鼻肠管4例(拟术后早期肠内营养支持)，术中完成胃肠吻合后将前端送至空肠起始处以远(BillrothⅠ式)或空肠输出袢距吻合口约20~30处(BillrothⅡ式)。9例发病后行胃镜检查时在其协助下将鼻肠管送入吻合口以远小肠。营养支持第1天30~50ml/h,2~3天增加至80~100ml，不足液体由外周静脉补给，第4天全部液体均由鼻肠管24h持续匀速滴入，胃动力恢复平均时间是13d。肠外营养支持8例(38.1%)， 配制全营养混合液经外周或中心静脉滴入，胃动力恢复平均时间是21d。

　　给胃复安20mg/d肌注共11例(EN组7例，PN组4例)，3例5d后病情恢复，2例8d后恢复，余6例效果差。另有17例(EN组11例，PN组6例)配合西沙比利及红霉素口服，9例(EN组6例，PN组3例)给中药及针灸、理疗治疗，临床效果均不明显。

　　1.4　统计学分析

　　应用SPSS10.0软件，进行t检验，P0.05表示差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　近期疗效

　　21例均经保守治疗痊愈，肝肾功能、电解质均无异常变化。血糖在EN组无异常变化(5.32±0.89mmol/L)，而PN组波动明显(6.65±4.89mmol/L)。胃液每天引流量约1500~2500ml，病情恢复常较快，胃液引流常在1、2天内明显减少，拔除胃管后给流质、半流质饮食无不适。患者在体重、血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白方面较术前均有不同程度提高。胃动力恢复时间、疗程、住院时间、EN组分别为13d、16d和21d，PN组分别为21d、25d和34d，EN组优于PN组(P均0.05)。

　　2.2　随访

　　18例(85.7%,EN组12例，PN组6例)随访半年，食欲正常，可进普通饮食，生活自理。

　　3　讨论

　　3.1　病因及发病机制

　　胃癌手术PGS的发病机制目前尚不完全清楚，文献报告发生率约为4.7%[2]。在相同条件下仅见少数病例发生，而在有些早期胃中部癌行局部切除以及仅行胃肠吻合术的病例也可发生[3、4]。复习文献，结合临床体会，我们认为发病的机制是多种因素共同作用的结果，可能与以下因素有关：(1)术前影响胃动力的疾病，如胃流出道梗阻、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症、糖尿病以及过度的精神紧张、恐惧等[5];(2)重建消化道的术式：上海刘风林等[6]报告以及本组资料均显示BillrothⅡ式较BillrothⅠ式发病率明显增高，可能的原因是BillrothⅠ式的胃肠道通路、胃肠功能的协调更符合术前的生理状态;BillrothⅡ式由于胆汁、胰液大量流入残胃致胃内环境改变，使残胃充血、水肿，炎症加重;(3)在行胃及淋巴结根治性切除时损伤了迷走神经，破坏了胃组织的完整性;(4)手术本身通过多种途径使胃肠交感神经活动增强抑制胃动力，又通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌上的α、β受体结合，抑制平滑肌的收缩[7];(5)胃肠类激素分泌及功能的改变：术后胃肠肽类激素如胃泌素、胃动素分泌水平降低，残胃动力受到抑制，抑制性胃肠类激素如胆囊收缩素、胰泌素等具有抑制残胃排空的作用[8]。

　　3.2　诊断

　　本组资料显示PGS的诊断并无困难，关键是临床医生对本病的认识及术后仔细的临床观察。笔者体会在遇有以下情况时要首先想到PGS的可能：胃癌根治术4d以后，肠蠕动恢复，肛门排气良好，胃管内引流液逐渐再增多或进流质、半流质饮食出现上腹饱胀、反复呕吐混有胆汁的胃内容物，查体有上腹部振水音。本组早期资料中有8例(38.1%)发病后均误诊为吻合口或输出袢梗阻，其中5例险行手术治疗。文献报告X线上消化道造影及胃镜检查是确诊的有效方法[8、9]。参照相关报道及我们的经验，对术后胃瘫综合征制定了上述诊断标准，诊断正确率为100%。

　　3.3　治疗

　　PGS的治疗时间多在20d左右[10]，本组平均为21.5天。由于长期禁食以及胃肠减压导致大量消化液丢失，加上术前疾病本身及手术对机体的创伤，使其应激能力下降，对营养物质、电解质、水分的需求量明显增加，确定诊断后应积极行保守治疗：(1)注重心理治疗，医护人员给以人为关怀，使其免除紧张情绪;(2)禁饮食、胃肠减压、输液等一般治疗，以维持水、电解质平衡及机体代谢的需要;(3)营养支持是关键。尽管PGS发生后残胃的动力减弱，但小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后数小时即已经恢复正常。EN符合人体的生理状态，降低术后的高代谢，增加机体的免疫功能，维护肠道的屏障功能，减少细菌移位，能有效的促进胃肠道的功能恢复，且操作简单，并发症少[11]。本组资料显示，EN在动力恢复时间、疗程及住院时间、费用等方面均优于PN;(4)药物治疗[1、6]：胃复安：系多巴胺受体拮抗剂，可促进胃的排空，增加食管下段括约肌的张力，防止胃内容物返流，本组11例使用。西沙比利：可激活5羟色胺第4受体，作用于胃肠道壁内神经末捎，发挥胆碱能作用。红霉素：可直接与胃动素受体结合，对胃有显著的促动力作用，加速胃的排空，本组17例使用。由于本组均为综合治疗措施，单一药物治疗的效果难以确定、评价，我们认为应适时使用。

　　参　考　文　献

　　[1]秦新裕，雷勇.胃肠动力的研究现状[J].中国实用外科杂志，2002，22(1)：27.

　　[2]蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析[J].中国实用外科杂志，1999，19(6)：338.

　　[3]卢秀波，吴长才，张广华.胃功能排空延迟症9例报告[J].河南外科杂志，1996，2(1)：63.

　　[4]Tomita.R,Takizawa H,Tanjoh K.Physiologic effects of cisapride on gastric emptying after pyloruspreserving gastrectomy for early gastric concer[J].World J Surg,1998,22(1):3541.

　　[5]BarNatan M,Larso GM,Stphens G,et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery[J].Am J Surg,1996,172(1):2428.

　　[6]刘凤林，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫综合征的回顾性研究[J].中华胃肠外科杂志，2002，5(4)：245248.

　　[7]Livingslon EH,Passaro EP.Postoperative ileus[J].Dig Dis Sci,1990,35:121132.

　　[8]杨维良，赵刚，张心晨.胃切除术后残胃胃瘫综合征的临床总结[J].中华胃肠外科杂志，2002，5(4)：249251.

　　[9]杨毅军，赵国强，陈武科，等.胃大部切除术后并发胃瘫的诊治体会[J].中国现代手术学杂志，2004，4(3)：198200.

　　[10]杨聪敏.术后胃瘫综合征诊治9例分析[J].中国误诊学杂志，2002，2(11)：17321733.

　　[11]黄东平，潘雷达，梁妙潜，等.胃肠道术后6小时小肠内营养支持的临床研究[J] . 肠内与肠外营养，1999，2：63.

　　刘东滨，等.胃癌根治术后胃瘫综合征21例诊治体会

　　1山东省临沂市人民医院普外科(山东临沂　276003)

　　山东省临沂市肿瘤医院 2普外科 3麻醉科(山东临沂 276003)