双吻合器低位直肠癌保肛手术98例
发表时间：2010-04-29 浏览次数：574次
作者：李向阳
【关键词】直肠肿瘤?吻合器?结直肠外科手术
我院1996年3月～2002年3月应用全直肠系膜切除结合双吻合器技术行低位直肠癌保肛手术(Dixon)98例，效果满意，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
98例中男62例，女36例，年龄27～84岁，平均57.6岁。肿瘤下缘距肛缘距离4～6cm 25例,7～8cm 41例，9～10cm 32例。病理类型：高、中分化腺癌52例，低分化腺癌15例，粘液腺癌18例，未分化癌6例，印戒细胞癌4例，绒毛状腺瘤恶变3例。Dukes分期：A期47例，B期29例，C期22例。术后病理检查切缘均为阴性。
1.2 手术方法
器械选用美国强生公司圆形弯头吻合器(CDH33，29)和直线闭合器(AX55)，腹部操作步骤同Miles术。根据乙状结肠长度适当游离降结肠，切除肿瘤近端15cm左右的肠管，切除全部直肠系膜，距肿瘤3cm直肠拟切断处用AX55直线闭合器闭合切断直肠，移走标本，大量蒸馏水加5Fu冲洗盆腔。残留直肠长度以1.5～3.0cm为宜。于近端结肠做荷包缝合，置入抵钉座，收紧结扎荷包线。充分扩肛后于肛门置入吻合器中心杆，经直肠后壁与结肠残端抵钉座对合后进行吻合，取出吻合器检查上下切割圈是否完整，然后自肛门注入生理盐水观察吻合口是否渗漏，骶前放置橡胶管引流。12例残留直肠过短者，7例吻合前行结肠末端粪袋成形术(colonic Jpouch,CJP)[1]，5例行结肠末端扩容术(tansverse coloplasty pouch,TCP)[2]。
2 结果
本组98例，均行根治性切除，围手术期无1例死亡。术后吻合口瘘3例(3.1%)，经骶前引流管行双套管冲洗，自行愈合。2例出现吻合口瘘狭窄(2.0%)，经扩肛后好转。术后早期控便功能行CJP或TCP者(2～3次/d)明显优于未行该术者(>5次/d)。术后病例随访，5年生存率62.7%，吻合口局部复发9例(9.2%)，与肿块下切缘距离无关，盆腔软组织复发5例(5.1%)，与Dukes分期有关。
3 讨论
经腹会阴直肠癌根治术，术后腹部永久性肠造口给患者带来了极大的不便和痛苦。研究结果证实，低于齿线上2cm的低位直肠癌仍可保肛，直肠癌肠管的安全下切缘：T1～2为1cm,T3～4为2cm[3]。本组资料显示，术后局部复发与肿块下切缘无关，我们在双吻合器的应用下，最短使残留1cm长的直肠与结肠吻合，完成Dixon手术。本组盆腔软组织复发5例(5.1%)，经分析复发与Dukes分期有关。
低位直肠癌术后吻合口瘘是主要并发症之一。本组3例出现吻合口瘘，发生率为3.1%，经骶前引流管行双套管冲洗自愈。吻合口瘘的原因，可能因吻合口周围肠管系膜以及脂肪垂清除不净，影响局部愈合。另外有2例吻合口狭窄，经反复扩肛后好转，考虑可能与早期使用29号吻合器吻合后吻合口较小有关。
Dixon手术术后由于残留直肠失去了壶腹贮便功能，顺应性减少，导致早期术后排便次数增多，严重影响了术后患者的生活质量。本组在应用吻合器行结肠吻合之前对12例患者加作了CJP或TCP，其术后排便功能明显得到改善。CJP或TCP优点：(1)术后排便次数明显减少，患者生存质量有所提高;(2)结肠粪袋肠袢可以填塞空虚的盆腔，防止小肠内疝形成[4]。
参 考 文 献
[1]Manthy CR,Hull TL,Fazia VW.Coloplasty in low colorectal anastomosis:manometric and functional comparision with straight and colonic Jpouch anastomosis[J].Dis Colon Rectum,2001,44(1):3742.
[2]Z’ graggen K,Maurer cancer,Birrer S,et al.A new surgical concept for rectal replacement after anterior resection:the transverse coloplasty pouch[J].Ann Surg,2001,234(6):780785.
[3]Nelson H,Petrelli N,Carlin A,et al.Guldelines 2000 for colon and rectal cancer surgery[J].J Natl Cancer Inst,2001,93(8):583596.
[4]廖国庆，王志明，裴海平，等.低位直肠癌的保肛手术：附320例报告[J].中国普外科杂志，2003，12(11)：804807.
李向阳.双吻合器低位直肠癌保肛手术98例
郑州大学第一附属医院普外科(河南郑州 450052)
