无张力疝修补术治疗腹股沟疝临床疗效分析
发表时间：2010-05-13 浏览次数：562次
作者：秦加宏 朱正才 刘付宝 宋海屏 作者单位：246200 安徽省望江县医院(秦加宏 朱正才) 230061 安徽医科大学第一附属医院(刘付宝 宋海屏)
关键字：无张力疝修补术治疗腹股沟疝临床疗效分析
2003年3月至2006年3月，本科使用聚丙烯网塞补片为47例腹股沟患者行无张力疝修补术，并与同期传统腹股沟疝修补术的45例进行比较，结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
采用美国产聚丙烯锥形充填物及成形补片，作无张力疝修补47例(A组)，其中男41例，女6例，年龄33～75岁(平均54岁);腹股沟斜疝42例(复发疝6例)，直疝5例;按文献[1]分型，I型10例，Ⅱ型16例, Ⅲ型14例, Ⅳ型7例;合并高血压病4例，慢性支气管炎伴肺气肿5例，糖尿病2例，前列腺增生7例。随机取同期传统疝修补手术45例(B组)，其中男42例，女3例，年龄34～78岁(平均58岁);腹股沟斜疝39例(复发疝3例)，直疝6例;I型11例，Ⅱ型20例, Ⅲ型10例, Ⅳ型4例;合并高血压病3例，慢性支气管炎伴肺气肿4例，糖尿病2例，前列腺增生5例。两组临床资料差异无显著性，具有可比性。
1.2 手术方法
全部采用连续硬膜外阻滞麻醉，腹股沟韧带上方斜行切口4～6cm,腹外斜肌腱膜切开并适当分离(范围相当于补片大小)，游离精索，分离提睾肌，于精索内侧找到疝囊，并将其高位游离至疝囊颈部见到腹膜外脂肪。A组病例，依据缺损大小选择充填物，直接将充填物填入内环，充填物底部外瓣与内环口周围腹横筋膜作数针固定(针距1.0～1.5cm)。较大疝囊先行中部横断，近断端荷包缝合重建疝囊，充填物塞入腹腔并固定。对疝环缺损>3 cm 的Ⅲ型疝、Ⅳ型疝可以缝合缩小内环口,也可以填入2枚网塞封闭内环口，精索后腹股沟管后壁另置成型补片(修剪后),补片四围与腹内斜肌、腹股沟韧带、耻骨结节前腱膜固定4～6针，精索前缝合腹外斜肌腱膜，缝合皮肤。对于直疝，解剖出疝囊后，在疝囊颈部远侧适当部位行腹横筋膜的周围切开，将疝囊送回腹腔，缺损部位置入适当大小充填物，间断缝合固定6～8针，其他步骤同斜疝修补术。B组病例采用巴西尼修补法38例，麦克凡修补法3例，福格森法4例。
2 结果
两组患者手术均顺利，围手术期无死亡病例。无张力疝修补术组手术平均时间30min,住院平均时间5d,术后第一次下床活动平均时间18h,术后疼痛发生率89%，牵扯感发生率16%，阴囊水肿发生率26%，术后复发2.1%;传统疝修补术组手术平均时间55min，住院平均时间8d，术后第一次下床活动平均时间72h，术后疼痛发生率96%，牵拉痛感发生率62%，阴囊水肿发生率64%，术后复发率8.9%。两组比较，术后疼痛差异无显著性(P>0.05)，其它各项无张力修补组均优于传统修补组(P<0.05)。
3 讨论
腹股沟疝是外科常见疾病，发生原因复杂,主要是由于腹壁薄弱、解剖缺陷、腹横筋膜胶原纤维代谢异常、腹股沟生理性内环关闭机制和内环括约肌机制障碍，导致腹壁强度降低，加上腹内压增高使腹壁抵御腹压失衡而产生[2]。疝环充填式无张力疝修补术为腹股沟疝患者提供了合乎生理性的治疗方法, 被视为疝修补手术的里程碑[3]。我国从1997年开展无张力疝修补以来,总体效果满意。作者通过47例实践，认为无张力疝修补术具有符合正常解剖生理、组织无张力、术后痛苦少、恢复快、复发率低优点。(1)可提早下床活动，缩短住院期间。无张力疝修补术组患者术后第一次下床活动时间平均18h，而传统修补组3d，且3个月左右才能体力劳动，住院时间亦传统修补组长。(2)手术指征宽。无张力修补术利用不吸收的高分子人工合成材料永久性修复腹壁缺损，不改变正常生理解剖，无组织张力，其填塞材料表面能够承受250磅/平方英寸的压力;它的锥形设计有利分散来自腹腔的压力，故能够有效防止疝的复发。由于其复发率低，对于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、高血压、前列腺增生症、糖尿病等患者可适当放宽手术指征。作者在开展该项手术的早期曾有1例术后3个月复发，置入新的网片,并将其妥善固定而痊愈，这与早期开展此手术缺少经验有关。文献报道该术式的5年复发率1%～5.8 %，传统疝修补术的复发率7%～10%，而且复发疝再修补术后再复发率达到20%[3]。本文传统手术组复发率也达到8.9%。(3)异物反应小。无张力疝修补使用的材料是由内聚丙烯单丝编织而成，其空隙>10 μm,嗜中性粒细胞可以自由出入补片，且直径为1μm的细菌不易隐藏, 局部抗感染能力强[4]。该材料在组织中不吸收，与组织有较好的相容性，也无任何排斥反应。当然，该材料不易感染，不等于可以淡化外科手术的无菌原则。该手术一旦感染，处理很棘手，所以更要重视手术操作中的无菌观念。本组47例无一例感染。
无张力疝修补术应根据术中疝的类型、疝环和耻骨肌孔缺损大小、周围腹横筋膜薄弱程度等具体情况,并兼顾患者个体的差异来选择合理的修补方式。疝环口的大小应与充填物匹配，对于疝环口较大者,可酌情作疝环及腹横筋膜间断缝合,以收窄疝环及初步修补后壁,如一个网塞不能完全填充扩大松弛的疝环时,可考虑将两个网塞并排置入,但一定要将两网塞间紧密缝合,防止充填后的疝环仍留存有空隙导致复发;对于疝环缺损虽小,但周围腹横筋膜变薄、无张力的病例,使用双层补片修补,以加强整个耻骨肌孔的抵抗力。
【参考文献】
1 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿) . 中华普通外科杂志, 2004，19(2):126.
2 马颂章主译. 疝外科学. 第5版. 北京: 人民卫生出版社，2003.3～8.
3 Kugel RD . Minimally invasive , nonlaparoscopic preperitoneal and sutureless inguinal herniorrhaphy . Am J Surg , 1999 ,178(4) :298～302.
4 尤祥正, 王坚, 王金卫, 等. 无张力充填式疝修补术1 2 6 例体会. 中国普通外科杂志, 2003,12(11):874.
