肠系膜静脉血栓形成的诊治分析
发表时间：2010-04-27 浏览次数：572次
作者：付丽霞 罗鸣 作者单位：323000 浙江省丽水市中心医院(付丽霞) 310014 浙江省人民医院(罗鸣)
【关键词】 静脉
肠系膜静脉血栓形成多继发于高凝状态、心力衰竭、门静脉高压等疾病，起病较隐袭，最初只有腹部不适、消化不良等非特异性症状。至出现剧烈腹痛前来就诊时多已出现肠坏死，易发展成为感染性中毒性休克。且临床医生对本病的特征和诊断认识不足，易造成误诊，作者对2000至2006年收治的13例分析资料进行分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例中男8例，女5例;年龄38～65岁，平均53岁。均以无诱因的腹痛前来就诊，伴有恶心、呕吐，4例出现肛门停止排气、排便等肠梗阻症状，10例伴有发热。5例直接手术治疗，2例保守治疗无效转外科接受手术，1例有下肢静脉血栓病史。3例有肝硬化病史。临床表现：本组13例均有腹部胀痛或绞痛;10例患者均出现不同程度的恶心、呕吐;4例出现不规则或持续性发热，体温38.5℃～40.2℃;2例解血便;8例有不同程度的腹膜炎体征;3例腹腔穿刺有血性腹水;所有患者均行腹部X线检查，见肠腔内积气，仅3例有少量液平，未见明显扩张襻。4例经彩超或CT、MRI证实。
1.2 结果 (1)7例患者行急诊剖腹探查术，术前6例诊断为急性腹膜炎、肠梗阻，4例经彩超或CT、MRI证实。6例术中发现小肠坏死、肠系膜静脉近端发生广泛血栓、行小肠部分切除术;1例术中发现全小肠、部分结肠坏死，大量血性腹水，无法手术后关腹;术后死亡2例，其中1例为广泛血栓形成，1例行部分小肠切除患者术后多脏器功能衰竭;(2)3例患者行保守治疗，予尿激酶、肝素溶栓，华法林抗凝治疗后，1例经MRI证实血栓消失，2例腹痛消失，稍感腹胀;(3)3例患者放弃手术及溶栓治疗，死于DIC。
2 讨论
肠系膜静脉血栓形成常与血管内皮细胞损伤、血小板粘附与聚集、血清抗凝血酶低下以及血流动力学改变有关[1]。S蛋白缺乏、凝血因子VII异常、血小板增多症、红细胞增多症、妊娠、长期口服避孕药、脾切除术后、脱水等情况 时，均可影响凝血状态从而使静脉血栓易于形成[2]。肠系膜血栓形成大多继发于：(1)腹内化脓性感染;(2)门脉高压引流静脉的充血淤滞;(3)高凝状态;(4)外伤及手术的损伤。约25%的患者无明显诱因，称原发肠系膜血栓形成[2]。血栓形成后向远近侧蔓延，引起受累肠管的充血水肿，肠壁增厚。大量浆液性及血性液体渗出。一旦静脉急性闭塞后，可很快引起动脉的痉挛及血栓形成，引起局部或广泛的肠麻痹、肠坏死，失去蠕动功能。
肠系膜静脉血栓形成早期无特异表现，多以腹胀、腹部钝痛缓慢起病，早期疼痛定位模糊，无明显体征。以持续性疼痛起病者，易于误诊及延误治疗。病变发展为广泛肠管坏死，病死率高，因此提高对肠系膜静脉血栓形成的警惕和认识，做到早期诊断是治疗的关键，但早期诊断十分困难。约有30%的患者为无任何病史的青年人，血白细胞计数及肌酸激酶升高常见，但缺乏特异性。血清乳酸盐测定在急性肠系膜血管阻塞时阳性率可达91.4%[3，4]，彩超、CT、MRI等辅助检查有一定的诊断价值，然而检查的阳性率偏低，本组仅有4例患者行上述检查时提示本病。血管造影检查可以确诊本病，其阳性率在74%～77%之间[4，5]，一般也只作为疑似患者进行明确诊断的手段。不宜做为常规排查方法，腹腔镜探查术作为一种微创的诊疗手段，不仅可以诊断本病，对肠管活支和患者预后的判断是非常有价值的。
肠系膜静脉血栓形成一经诊断，应肝素抗凝治疗。初始肝素5000U，然后以1000U/h持续静脉灌注。要求提高凝血时间2～3倍，溶栓可作为手术的替代选择，但必须排除肠坏死。联合应用溶栓剂和血管扩张药是内科治疗的主要方法，溶栓剂有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物等[6]。保守治疗需在严密观察病情变化的情况下进行，若治疗过程中出现腹痛加剧，予解痉等治疗无效，或腹膜炎体征加剧、腹穿出血性腹水等情况，需及时行手术治疗，一旦肠系膜静脉血栓形成发展成为肠坏死，均应手术切除坏死肠管。手术切除的范围文献报道不一，以往的观点认为将生存力可疑的肠管保留是引起肠系膜静脉血栓复发的危险因素，故主张肠切除时应对受累肠段及系膜作广泛的切除。近来由于肝素等抗凝药物的应用，普遍认为只需切除病变的肠管即可，手术原则为最低限度切除坏死肠管，并且切除血栓系膜，以防血栓扩散。同时应抗凝治疗，降低病死率。本病患者血液的高凝状态是十分常见的，故有人主张延长，甚至是无限期延长抗凝治疗时间[7]。
【参考文献】
1 徐均耀，杨镇，王雄彪，等. 门静脉高压症断流术后并发症的防治. 中华普通外科杂志，2004，19(4)：133～135.
2 王毅，白金宝. 肠系膜静脉血栓的形成和治疗. 中华中西医学杂志，2003，10(1)：8～10..
3 Jonas J, Bottger T. Diagnosis and prognosis of mesenterial infarct. Med Klin,1994,89:68～72.
4 Bottger T, Schafer W, Weber W,et al. Value of preoperative diagonsis in mesenteric vascular occlusion. Langenbecks Arch Char,1990,375:278～282.
5 Bottger T, Jonas J, Weber W, et al. Sensitivity of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion. Bildgebung,1991,58:192～198.
6 Sze DY, O'Sullivan GJ, Johnson DL, et al. Mesenteric and portal venous thrombosis treated by transjugular mechanical thrombolysis . AJR Am J Roentgenol,2000,175(3):732～734.
7 Imperato M, Moujahid M, Mennecier D, et al. Acute mesenteric veinous thrombosis. A retrospective study of 9 patients. Ann Chir,2006,131(10):595～600.
