大柴胡汤对急性胰腺炎腹内压治疗疗效
发表时间：2010-05-07 浏览次数：614次
作者：伍敬柱，朱臣昆，王德秀，刘国庆，田茂松 作者单位：贵州省黔南州中医院 普外科，贵州 558000
【关键词】 胰腺炎，急性坏死性; 腹内压; 大柴胡汤
近年来，对于急性胰腺炎引起腹内压升高并发腹腔室膈综合征(ACS)越来越受到重视[1，2]，而重症急性胰腺炎(SAP) 是导致腹内压升高，引发ACS 的主要病因之一。据Leppaniemi等[3]统计，SAP患者中腹内高压(IAH)的发病率大约在40%，出现ACS大约为10%。2006年5月～2008年5月采用大柴胡汤治疗急性胰腺炎37例，能明显减轻急性胰腺炎患者的腹内压、恢复患者肠道功能，取得了较为满意的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
治疗组37例，男20例，女17例，年龄25～75岁，平均37.5岁。发病到就诊时间5 h～2 d。发病原因:胆源性7例,占18.9%;酒精性13例,占35.1%;暴饮暴食10例, 占27%;其他7例,占18.9%。随机取对照组35例，男23例，女12例;年龄28～73岁，平均36岁;发病到就诊时间9 h～2 d。发病原因：胆源性8例，占21.4%;酒精性10例，占22.2%;暴饮暴食13例，占36.1%;其他4例，占11.4%。
1.2 腹压测定
以膀胱内压间接反映腹内压。患者导尿后,从尿管中注入生理盐水50 ml，导尿管接玻璃检压管,以耻骨联合以上的水柱为腹内压。I级腹内压 10～15 cmH2O, Ⅱ 级腹内压15～25 cmH2O,Ⅲ 级腹内压25～35 cmH2O , Ⅳ 级腹内压>35 cmH2O。记录两组患者治疗前腹内压和治疗开始后3天的腹内压。
1.3 治疗方法
治病组和对照组均给予以下治疗：禁食、胃肠减压、吸氧、心电监护、输液;纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，根据每日生化检查结果进行调节;同时给予静脉高营养、抑制胰酶分泌及胰酶活性，预防性应用抗生素，配合激素治疗和保肝治疗;治疗组行腹腔引流2例，对照组行腹腔引流4例。治疗组每天从胃管内注入大柴胡汤一剂，拟方如下：柴胡12 g、 黄芩12 g、 法夏9 g、枳实9 g、白芍9 g、大黄25 g、 生姜9 g、大枣6 g。水煎后分3次从胃管内注入，夹闭胃管30 min。
2 治疗结果
治疗组：I级腹内压10例，Ⅱ级腹内压18例，Ⅲ级腹内压6例，Ⅳ级腹内压3例，治疗组平均腹内压为25 cmH2O;对照组：I级腹内压9例，Ⅱ级腹内压18例，Ⅲ级腹内压5例，Ⅳ级腹内压3例，平均腹内压25.1 cmH2O。 治疗组从胃管内内注入大柴胡汤后，大多数患者均产生腹泻，患者腹泻后感觉腹痛、腹胀的症状明显减轻。治疗组与对照组连续3天测平均腹内压，从图1可以看出，治疗组使用大柴胡汤，产生腹泻后腹腔压明显下降，而对照组腹压只是呈缓慢下降。治疗组在服用大柴胡汤后，在12 h～48 h出现了腹泻，并在12 h～3 d腹痛减轻，而且排便的时间越早、日排便次数越多，则腹痛缓解就越早、住院天数明显减少，结果见表1。对照组均未出现腹泻，多数患者在第3天后排气排便，且大便干结，腹痛多在第3天后减轻，平均住院天数为13 d。表1 治疗组腹泻次数及腹泻开始时间与治疗效果的关系(略)
3 讨论
正常生理条件下，胆总管压力为1.20～2.27 kPa，胰管压力为1.33～4.27 kPa，胰管压力高于胆总管压力,因此认为压力较低的的胆汁不可能逆流进入胰管而激活胰酶。田伏洲等人[4]的试验表明，在腹压增高时，胰胆管压力发生逆转，即胆管压力超过胰管压力，呕吐时胆管压力也会超过胰管压力，随着胆汁返流量和次数增多，胰腺坏死的程度逐渐加重。
急性胰腺炎患者的腹压与患者的病情严重程度呈正相关。通过该组病例发现，急性胰腺炎患者腹腔压力普遍升高，而且腹压越高，患者症状及体征越重，病程越长。腹压较低，患者症状体征减轻,病程较短。腹压及肠腔压力升高能引起胰腺炎，而急性胰腺炎患者多伴有腹膜炎、腹腔渗出增多及麻痹性肠梗阻，进一步加重了腹内压和肠腔压力，又使胆胰反流激活胰酶，形成一个恶性循环。麻痹性肠梗阻出现后，肠腔压力升高，肠管扩张，肠壁变薄，肠腔中的细菌移位而加重全身感染，严重时引起ACS，而2级以上的ACS多伴有多器官功能不全。程君涛等人[5]实验表明，腹压增高时会引起肠黏膜屏障损伤。
急性胰腺炎患者服用大柴胡汤后产生腹泻，能明显缓解腹压。传统治疗急性胰腺炎时，为减轻腹压，多采用胃肠减压、禁食，腹水增多时采用腹腔灌洗引流。本治疗组除采用以上方法外，从胃管内注入大柴胡汤，而大柴胡汤中的泻下药物大黄，能促进胃肠蠕动，大剂量使用促进患者产生腹泻，排出肠腔中的积液积气，从而使腹腔及肠腔压力下降。通过37例观察后发现，患者胃肠功能恢复后，腹胀腹痛症状明显减轻，产生腹泻次数越多，症状缓解越明显，从表1可以看出，排气排便越早，住院时间也明显缩短，追踪腹压测定，患者胃肠功能恢复后腹压明显下降。临床实践发现，大柴胡汤配方中要用生大黄，而且量要大，炙大黄泻下作用明显下降。大剂量生大黄能促进胃肠功能的恢复，促进肠蠕动，改善肠功能，改善毛细血管通透性，促进肠麻痹的恢复和腹腔积液的吸收。生大黄的攻下有助于泻热泻毒，改善全身中毒症状。有实验表明，发病48 h内肠黏膜屏障被破坏，此时肠道内细菌迁移的机率最大，是引起胰腺感染的潜在根源，当生大黄攻下发挥作用时，肠麻痹得到改善，大量的肠内容物及毒素被排出，有效阻止肠黏膜屏障的损害和肠道细菌的移位，病人腹痛、腹胀减轻，中毒症状改善，病人得到治愈。
【参考文献】
[1]任一鸣，方辉.急性胰腺炎发生SIRS与肝脏损害的临床分析[J].实用临床医药杂志，2007(12)：49-50.
[2]张雷，熊建琼，李晓武，等.早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察[J].实用临床医药杂志，2007(5)：15-16.
[3]Leppaniemi A，Johansson K，De Waele JJ，et al.Abdominal compartment syndrome and acute pancreatitis[J].Acta Clin Belg Suppl，2007(1):131-135.
[4]王月平.急性胰腺炎并发肾损害78例临床治疗体会[J].实用临床医药杂志，2008(9)：67-68.
[5]程君涛，肖光夏.腹内高压致肠黏膜屏障损伤的实验研究[J].中华烧伤杂志,2006(2)：83-87.
