闭孔疝伴绞窄性肠梗阻2例报道

　　作者：杨海松，陈旭，蒋雪松 作者单位：1.贵阳医学院附院 普通外科， 贵州 贵阳 550004; 2.解放军44医院 普通外科， 贵州 贵阳 550009

　　【关键词】 疝，闭孔; 肠梗阻; 绞窄性肠梗阻

　　闭孔疝是指腹腔脏器经髋骨闭孔向股三角区突出的腹外疝，它属于一种少见疝[1]。国外文献报告仅占全部疝的0.05%～0.7%,占肠梗阻手术患者的0.2%[2，3]。国内报道也不多。闭孔疝因临床少见,其部位隐蔽,缺乏外在表现,且一般外科医生对本病认识不足,术前易被误诊而延误治疗,致使并发症和死亡率均较高。2000-2001年收治2例闭孔疝伴绞窄性肠梗阻病人，并结合文献复习，以提高临床对本病的认识。

　　1 临床资料

　　本组2例均为女性，年龄均>65岁，身体消瘦，都有多胎生育史(4～6胎次)，1例有便秘史，2例均有高血压、慢性支气管炎病史。病程3～7 d，均以腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便等症状入院，其中1例患者伴有右大腿内侧及膝部疼痛，1例患者10 d前曾行肠穿孔修补术。2例病人以往均有类似腹痛发作史，保守治疗后好转。体查：腹部未见肠型，脐周及下腹部轻压痛，未触及包块，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。肛门指检未见异常。X线示小肠梗阻。入院均诊断为机械性小肠梗阻，考虑为粘连、肿瘤、肠扭转可能。保守治疗(36～48 h)无效后行剖腹探查，2例患者均有部分小肠嵌入闭孔内，已坏死，行肠切除肠吻合术，闭孔内口用丝线缝合数针关闭缺损。术后患者中1例出现切口感染，治疗后均痊愈出院。

　　2 讨论

　　2.1 闭孔的解剖学

　　闭孔由坐骨支和耻骨环抱形成,由闭孔内外肌及其膜覆盖。闭孔管的上外壁由耻骨组成,其余边界则由闭孔肌和膜组成，长2～3 cm,宽0.2～0.5 cm,上下斜行,其中含有闭孔神经、血管和包绕的脂肪垫。闭孔疝有3种变型:第1种最常见的是向闭孔外口突出,其疝囊位于闭孔外肌的前方;第2种的疝囊自闭孔外肌的中和上束中间突出,沿着闭孔神经后股行走,疝囊位于内收短肌的后方;第3种最为罕见,疝囊位于闭孔内外肌及其膜之间。

　　2.2 病因学

　　闭孔疝是少见的盆壁疝，男女发病率之比为1∶6，多见于老年体弱妇女,70～80岁是发病高峰。这与老年人患有诸如慢性支气管炎、长期便秘等致腹内压增高及由于生理性盆腔筋膜松弛、盆底肌肉萎缩有关。妇女骨盆较宽,闭孔管开口略显三角形,且横径较大,易形成疝，且由于多次妊娠,可造成女性会阴松弛，本组2例均为有多胎生育史的女性老年患者。近期研究证实胶原代谢缺陷也是其中一个病因[4]。

　　2.3 临床表现及诊断

　　闭孔疝的内容物主要为小肠，多为肠管壁疝(Richter疝)[1]。故临床症状表现为不全肠梗阻，即出现不同程度的腹痛、腹胀及恶心、呕吐，部分病人数月前就可有上述症状。本组2例患者均有此表现。典型的闭孔疝体征为HRS(Howsnip-Romberg Sign)：此体征是闭孔神经受压而发生放射性疼痛,表现为患者大腿内侧和膝关节内侧局部刺痛、麻木和异常感觉,在咳嗽等增加腹压的动作时疼痛加剧,但当患侧髋关节处于屈曲、内收、内旋位置时,疼痛减轻,有时可消失。尽管HRS具有特异病征的诊断意义，但其阳性率仅为25%～50%[4]。本组有1例患者有此体征。此外闭孔疝还可有以下体征：(1)闭孔神经痛,自腹股沟皱襞处扩展至大腿前侧,呈持续或间歇性;(2)Hannington-Kiff征:大腿内收反射消失,由于闭孔神经受压所致。用食指在膝上方5 cm处越过内收肌,用锤叩打可激发这一反射,并见该肌收缩。与对侧的亢进反射相比,同侧正常的膝髌骨反射指示闭孔神经受压;(3)另一不被广泛了解的征象是腹股沟韧带内侧下方的股三角处有青紫,由于肠梗死的血性渗出液扩展至大腿上侧，阴道检查可在闭孔区扪及一压痛肿块。本组2例未作阴道检查。　　尽管闭孔疝早在1724 年就有报告，但至今诊断还是困难的，容易被漏诊,本组2例患者术前均未确诊。国内张兴明等[5]提出5点诊断要点:(1)此病多发生在消瘦多病老年女性;(2)主要临床表现为小肠梗阻,以不全肠梗阻为多见;(3)同侧大腿内侧和(或)膝部压痛(Howsnip-Romberg Sign)征;(4)腹部拍片检查发现小肠梗阻征象;(5)近期有类似发作史。上述(1)、(2)和(3)条为本病的基本表现，如无其他肠梗阻原因者应警惕本病,如加上(4)条可确诊[5]。超声、CT扫描和磁共振成像也有助于诊断。有学者指出，对于没有肠梗阻症状的可疑闭孔疝病人，CT扫描是唯一在术前能明确诊断的检查方法[6]。CT检查可见：在耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌的上、中束之间及闭孔内外肌之间可看到疝影，具有确诊的价值[4]。

　　2.4 治疗

　　闭孔疝易发生肠绞窄，应早期手术治疗。手术入路有经腹入路、经耻骨后腹膜外入路、经腹股沟韧带下方大腿根部切口和腹股沟切口 4种，大多数人主张经腹入路，实际上大部分闭孔疝是在剖腹探查时发现的，经腹切口其操作简便，可同时处理疝和肠梗阻，定位梗阻部位，既予回纳，如有肠绞窄和坏死，则作切除， 若术中情况允许应力争修补疝口，疝口较小可缝扎关闭，疝囊较大可用血管钳伸入疝囊底部将其翻转后在疝囊颈部缝扎，多余囊壁可重新塞入疝孔内。有时因闭孔边缘组织坚韧，疝口不能完全缝闭，为防止复发可将子宫固定在疝口，或用带蒂的肌肉瓣、自体的筋膜填塞或人工材料修补等。

　　闭孔疝术前误诊率很高，本组2例患者术前均误诊。其原因可能有：(1)本病少见,临床医生经验不足,对此病缺乏警惕性;本组有1例患者已出现有特征的HRS征阳性，但未引起医生的警惕;(2)老年人并发病较多,对相对有特征的HRS征阳性易用其它原因解释而被忽略;(3)老年人反应迟钝,临床表现与肠管病理变化不相称,加之可引起肠梗阻的原因很多(肠道肿瘤、肠粘连、粪便等)。本组1例患者既往有腹部手术史，考虑为粘连性肠梗阻，延长保守治疗时间，延误了手术时机;(4)疝块位于耻骨深面不易扪及;(5)患者年龄大、常合并各种内科疾病，手术风险大。本2例患者均有高血压、慢性支气管炎病史，使得医生和患者家属难下手术探查决心，延误最佳手术时机。由于诊断困难,在临床就可能导致治疗的不适当或耽误手术时机，导致闭孔疝死亡率极高，多数由于肠切除后吻合并发症。结合文献报告和本组病例,认为首先要提高对本病的认识和警惕性。瘦弱的老年患者当出现不明原因的肠梗阻时,就要考虑到本病存在的可能。要认真检查是否存在HRS、闭孔神经痛、Hannington-Kiff这3大体征，注意腹股沟区及大腿内上区域有无异常,做肛门指检和阴道检查要注意触摸肠外盆腔前壁有无肿块。要注意把HRS征与腹部症状相联系，必要时可做下腹部、盆腔CT检查，确诊后立即手术复位。只要了解该病的特点,考虑全面,细致检查,减少闭孔疝的误诊，从而降低患者的死亡率及并发症是可以实现的。

　　【参考文献】

　　[1]郁解非.闭孔疝[M]//吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.中卷.6版.北京：人民卫生出版社，1999(113)：266-269.

　　[2]Gurlich R, Lindner J.Obturator hernia[J].Rozhl Chir,1996(6):307.

　　[3]Ziegler DW, Rhoads JE Jr. Obturator hernia needs a laparotomy, not a diagnosis (see comments)[J].AM J Surg, 1995(1):67.

　　[4]孙雨良.闭孔疝[J].国外医学外科学分册，2003(20)：100-101.

　　[5]张兴明,高根五,朱代华.闭孔疝12例误诊原因分析[J].中国实用外科杂志,1999(7):438.

　　[6]Bergsbein JM, Gondon BE. Obturator hernia: Current diagnosis and treatment[J].Surgery, 1996(119):133-136.