腹膜腔灌洗对重症急性胰腺炎兔血浆细胞因子的影响

　　作者：沈新江 冯文明 鲍鹰 朱鸣 作者单位：313013 浙江省湖州市练市医院(沈新江)　313000 浙江省湖州市第一医院(冯文明 鲍鹰 朱鸣)

　　【关键词】 腹膜腔

　　重症急性胰腺炎(SAP)早期促炎因子过度释放破坏了促抗炎因子的平衡，造成全身炎症反应综合征(SIRS)[1]，调控细胞因子的生成、降低细胞因子水平成为SAP治疗中的重要课题之一。腹膜腔灌洗具有清除中、大分子物质的能力，已有临床运用证实腹膜腔灌洗对SAP有良好的治疗作用[2，3]。作者自2004年7至8月通过腹膜腔灌洗治疗SAP兔，了解其对血浆中的肿瘤坏死因子(TNF-a)及白细胞介素10(IL-10)水平的影响。

　　1 材料和方法

　　1.1 动物及分组 实验动物采用健康新西兰大白兔,重2420～2860g，雌雄不拘，由浙江大学实验动物中心提供。牛磺胆酸钠标准品购于sigma公司。

　　实验兔随机分为3组，SAP非腹膜腔灌洗(NPL)组10只，腹膜腔灌洗(PL)组14只，另取10只作为对照组(C组)。C组和NPL组不进行任何治疗，仅作麻醉后开腹，翻动十二指肠。PL组在建模成功后马上行腹膜腔灌洗治疗2h，腹透液为1.5%的葡萄糖液。

　　1.2 重症急性胰腺炎模型的建立 以兔耳缘静脉注射硫贲妥钠(15mg/kg)麻醉。动物固定后行左颈外静脉置管作采血用，无菌下上腹正中切口进腹，十二指肠升部切开、找到主胰管开口，插入硅胶导管逆行注射5%牛磺胆酸钠液(1ml/kg)，持续5min，观察胰腺在10min内出现明显的充血、出血和水肿改变，证实建模成功。小网膜囊内和盆底各置一橡胶管作腹膜腔灌洗用，前者作为腹透液的进路，后者作为出路。

　　1.3 腹膜腔灌洗设备及技术指标 采用百特公司双联系统进行腹膜腔灌洗，先用温生理盐水约30 ml腹腔冲洗，腹透液(15ml/kg)在腹腔内停留1h，腹膜腔灌洗共进行2h。

　　1.4 标本采取 3组均于建模前、建模后1、2、6和24h分别从左颈外静脉置管内采血3ml，在常温下无菌试管内静置30min后，在4℃下1500rpm离心10min，血清于-80℃保存待检。各组观察术后死亡时间。

　　1.5 检测指标及方法 分别用放免法测定各组及时间点的血浆TNF-a和IL-10含量。放免药盒购自解放军总医院科技开发中心放免所，严格按产品说明书操作步骤进行。

　　1.6 统计学方法 实验数据采用均数±标准差(x±s)表示，同一时段组间比较采用F检验和q检验。

　　2 结果

　　3.1 预后 24h内C组无死亡，NPL组有4只死亡(分别死于建模后7、13、16和16.5h)，PL组1只死于术后21h。

　　3.2 血浆TNF-a水平 建模后24h NPL组血浆TNF-a升至(827.3±20.8)ng/L,PL组升至 (510.1±29.6) ng/L，C组为(91.7±9.5) ng/L ，NPL和PL组各时点值均高于C组(P<0.01)，NPL组各时点的值均比PL组高(P<0.01)。见表1。

　　3.3 血浆IL-10水平 建模后2组血浆IL-10均明显升高，建模24h NPL组IL-10升至(357.7±67.2) ng/L,PL组升至(438.8±36.8)ng/L，C组升至(18.4±5.8) ng/L，术后2hPL组、NPL组水平明显高于C组(P<0.01)，NPL组建模2h后的IL-10水平明显低于PL组(P<0.05～0.01)。见表2。

　　3.4 IL-10/TNF-a的比值 建模后2h NPL组IL-10/TNF-a的比值为(0.4509±0.0900)、24h为(0.4402±0.1094), 建模后2h PL组IL-10/TNF-a的比值为(1.1482±0.2257)、24h为(0.8621±0.0810),C组2h IL-10/TNF-a的比值为(0.2048±0.0417)、24h为(0.2003±0.0378)，手术2h后PL组各时段的比值均高于C组(P<0.01)，手术6hNPL组的比值高于C组(P<0.01)，建模2h后 NPL组各时点的比值均明显小于PL组(P<0.05～0.01)。见表3。

　　表1 3组各时段血浆TNF-a水平(略)

　　注: #q检验 PL组 vs NPL组P<0.01，*PL组 vs C组P<0.01，ΔNPL组vsC组 P<0.01

　　表2 3组各时段血浆IL-10水平(略)

　　注:q检验 PL组 vs NPL组P<0.01，*PL组 vs C组P<0.01，ΔNPL组 vs C组P<0.01

　　表3 3组各时段血浆IL-10/TNF-a水平(略)

　　注:#q检验 PL组 vs NPL组P<0.01，*PL组 vs C组P<0.01，ΔNPL组 vs C组P<0.01

　　3 讨论

　　SAP多有腹内高压及腹内渗出大量毒性液体，腹内高压在一定程度上与病人疾病的严重程度和预后有关，一方面，腹内压的升高提示腹部情况未得到有效控制;另一方面，腹内高压还会引起或加重脏器功能障碍及毒素的吸收，对SAP并发腹内高压的最理想的治疗并非早期开腹手术减压，而是早期积极的细针穿刺引流、腹水减压[4]。腹膜腔灌洗在SAP治疗中首先通过冲洗、引流可以清除腹腔游离炎性渗液及所含毒素、达到腹内减压的效果，同时阻断炎性介质对组织器官的再次毒性损害[5]。它具有清除中、大分子物质的能力，可通过弥散作用清除体循环内经瀑布样连锁放大效应而产生的炎性介质，降低其血中的水平[6]。经过腹膜腔灌洗治疗，SAP兔PL组血浆TNF-a较NPL组明显降低。

　　IL-10主要由Th2、CD4细胞产生，可抑制TNF-a等细胞因子的产生。本实验发现建模后兔的IL-10水平显著升高，说明在SAP病程中短时存在一个免疫过激和免疫抑制先后并存的免疫异常状态，对SAP免疫异常的理想治疗应该是同时抑制促炎因子和抗炎因子的释放，使整个免疫系统处于一种低水平的平衡状态，从而避免免疫过激和免疫抑制引起的继发损害。IL-10在PL组明显高于NPL组，说明腹膜透析能提高SAP兔中后期机体本身的抗炎反应。

　　IL-10/TNF-a的比值代表了促抗炎反应的力量对比。本研究发现SAP兔经治疗后PL组的比值均明显高于NPL组，提示腹膜腔灌洗能使SAP促抗炎反应的失衡得到纠正。

　　本研究结果提示在SAP早期运用腹膜腔灌洗治疗能较好地清除炎症因子、达到促抗炎因子的平衡，同时有效缓解腹内高压、减少毒素吸收和促进腹内有毒液体的排出，对SAP的治疗如能在常规治疗的同时加用腹膜腔灌洗也能起到清除炎症因子、缓解腹内高压，促进疾病恢复。本研究所显示的结果使SAP的治疗有了新的选择，为临床提供实验的依据。但如能在腹腔镜下行引流手术则能更精确定位、引流效果更完善。

　　由于本实验是在SAP模型建立后立即进行腹膜腔灌洗治疗，此时腹腔内尚无较多的炎性渗液，可能兔体内的促抗炎因子反应链尚未完全启动，因此对临床病人的治疗如能早期联合运用短时血液滤过则能取得更好地清除炎症介质、维护促抗炎因子平衡的作用。

　　【参考文献】

　　1 Kingsnorth A .Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis .Gut ,1997 ,40 (1)：1～4.

　　2 冯文明，鲍鹰，费卯云，等.腹膜透析对重症急性胰腺炎的治疗作用.肝胆胰外科杂志,2005,17(4):300～302.

　　3 冯文明，鲍鹰，朱鸣，等.腹膜透析对急性胰腺炎大鼠微循环的影响.中华急诊医学杂志,2006,15(11):994～995.

　　4 赵允召，李维勤，黎介寿. 重症急性胰腺炎与腹腔高压. 中国实用外科杂志,2003,23(9):533～534.

　　5 Bassi C ，Briani G ，Vesentini S ， et al .Continuous peritoneal dialysis in acute experimental pancreatitis in dogs . Int J Pancreatol , 1989 ,5:69～75.

　　6 Tran DD ,Cuesta MA .Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis . Am J Gastroenterol ,1992 ,87 : 604～608.