术中医源性脾损伤21例分析
发表时间：2010-05-06 浏览次数：626次
作者：施金怡，胡永均，盛林林 作者单位： 201500 上海，上海市第六人民医院金山分院普外科
【关键词】 脾损伤
医源性脾损伤多发生在腹部手术中，如处理不当，常导致脾切除，甚至危及生命的严重后果。我院1995年10月～2004年9月共发生医源性脾损伤21例，经采用脾缝合修补或部分脾切除术，得以保住脾脏，未发生迟发性出血，亦无死亡病例。现总结分析如下。
1 临床资料
本组21例中，男16例，女5例。年龄18～72岁，平均51.3岁。发生医源性脾损伤的手术有贲门括约肌切开术2例，贲门癌根治术3例，胃大部切除术11例，胃癌根治术3例，左半结肠癌根治术2例。其中采用脾缝合修补术14例，部分脾切除术7例。
2 讨论
2.1 术中医源性脾损伤的发生原因 从本组资料分析，术中医源性脾损伤大多发生在胃手术过程中，且多数损伤位于脾上极或下极，故笔者认为与胃周韧带(尤其是脾胃韧带)的过度紧张造成脾的撕裂有重要关系。分析原因多数与术中的操作不当有关：(1)术者操作粗暴，术中助手拉钩用力过猛，造成脾直接损伤。(2)麻醉不满意，切口过小，视野不清，手术过程不顺利，术者和助手配合不佳，经验不足，则因过分牵拉造成脾撕裂。(3)游离胃周韧带时过分牵拉脾周脏器造成脾撕裂。(4)遇到出血时，盲目钳夹止血，也可造成脾损伤。(5)有上腹部手术史，腹部粘连较重，手术野显露不清时，容易因过分牵拉或强行分离造成脾损伤。
2.2 术中医源性脾损伤的预防措施 术者首先在思想上要警惕脾损伤的发生，加强责任意识。时刻注意对脾脏的保护。不仅要熟悉局部解剖知识，更重要的是要有满意的麻醉。手术组人员的密切配合，操作轻柔，切忌强行牵拉，盲目止血。笔者体会，术中用纱布垫将脾托起，是减少脾周韧带张力，避免脾损伤的有效方法。笔者建议，牵拉胃周脏器(如胃、结肠)用力要适当，尤其当病人出现恶心、呕吐时要暂停牵拉，以免增加脾周韧带张力造成脾损伤。笔者赞同李文惠等的观点[1]，腹部手术完成前，禁用带蒂网膜或肠脂肪垂填塞衬垫修补脾损伤，否则，此后的操作往往无意中会把修补处撕开，损伤变的更大。其次，由于病理性脾脏或老年病人脾脏脆性增加，手术损伤机会相应增加[2]。故笔者提醒，对此类病人术中要尤加注意保护脾脏。术中手术人员要密切配合，遇局部出血不慌乱，不要盲目钳夹止血[3]。笔者体会，良好的麻醉效果使腹壁松弛，减少牵拉，也至关重要。还有助于切忌用大拉钩过度牵拉脾脏，以免脾脏直接受损。
2.3 术中医源性脾损伤的处理方法 笔者的经验是，对于经压迫止血无效的脾损伤，先采用中圆针4号线缝扎，打结时用力要适中，切忌打结时线结牵拉脾脏，造成新的撕裂。对于脾上极或下极的脾撕裂伤，可以采用部分脾切除术，残端创面缝合。对于缝合止血效果不佳或创面较大，不能直接缝合的，笔者采用大网膜覆盖缝合，脂肪垂压迫缝合及侧腹膜游离补片覆盖缝合。为方便起见，建议对脾下极撕脱伤采用大网膜覆盖或脂肪垂压迫缝合，脾上极撕脱创面则采用侧腹膜游离补片覆盖缝合。笔者采用此法，使3例脾下极撕脱伤及2例脾上极撕脱伤病人保住了脾脏。笔者体会术中及时预防和发现脾损伤并恰当处理，一般均能保住脾脏，愈合良好。
【参考文献】
1 李文惠，仪孝信，高峰，等.胃癌手术中医源性脾损伤及其处理.中国综合临床，2005，21(4)：351-352.
2 金来明.医源性脾损伤28例诊治分析.中国基层医疗，2004，11(5)：558-559.
3 邵嘉鸣.医源性脾损伤的防治分析.浙江创伤外科，2003，8(6)：411.
