分化型甲状腺癌的近期再手术治疗
发表时间：2010-04-27 浏览次数：611次
作者：傅勤烨 丁印鲁 高壮雷 周勇 张建良 李占元
【关键词】甲状腺肿瘤?再手术
分化型甲状腺癌属于低度恶性肿瘤，早期无特异性表现，影像学检查亦很难诊断，临床上误诊、误治时有发生，以致需要再次手术治疗。今将我们收治27例分化型甲状腺癌行近期再次手术，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象
男10例，女17例，年龄19~64岁，平均356岁。外院首次手术22例，其中16例术前诊断为甲状腺瘤行患侧甲状腺叶肿瘤局部除术，6例术前行细针穿刺细胞学检查诊断为甲状腺癌中4例行患侧甲状腺叶次全切除，2例行患侧甲状腺叶加峡部切除术。我院首次手术5例，术中冰冻切片检查，4例报告为甲状腺瘤行患侧甲状腺叶肿瘤局部切除术，1例报告为结节性甲状腺肿而行患侧甲状腺叶次全切除术。首次手术后病理报告：甲状腺乳头状腺癌18例，滤泡状腺癌6例，腺瘤恶变2例，结节性甲状腺肿并乳头状腺癌1例。再次入院时体检患侧颈淋巴结肿大3例，B超检查发现患侧颈淋巴结肿大8例。两次手术间隔时间6d~3个月，其中20例于14d内手术。
1.2 治疗及结果
患侧残留腺叶全切、峡部切除加对侧叶次全切除27例，所患侧功能性淋巴清扫6例，患侧传统颈淋巴清扫2例。再手术后病理报告：残留甲状腺及周围疤痕组织无残癌9例，2例伴有颈淋巴结转移;有残癌18例，6例伴有颈淋巴结转移。再手术后病理类型与首次手术后一致。再手术并发喉返神经损伤致声音嘶哑1例，手术后半年声音恢复正常;甲状旁腺误伤致手足麻木1例，手术后3周缓解。
2 讨论
由于对分化型甲状腺癌认识不足及患者缺乏典型临床表现，B超、CT、MRI及核素扫描等检测手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性，术前易将甲状腺癌误诊为良性肿瘤，这是分化型甲状腺癌再手术的主要原因。首次手术术式选择不当是分化型甲癌再次手术的又一重要原因。首次甲状腺癌手术切除范围不足，不仅有癌组织残留及淋巴结转移的可能，还会增加医源性的血行播散及局部种植机会。术中冷冻切片检查虽能鉴别甲状腺良性或恶性结节，但也有5%的假阴性的误诊率[1]，本组5例误诊导致手术方式的选择错误。甲状腺癌因首次手术治疗不当致癌残留及复发率较高，再手术有其必要性。王敬碹等[2]报道，甲状腺癌二次手术中甲状腺及周围组织中残癌率高达75%(24/32)，本组残癌率667%(18/27)。再手术治疗后，绝大多数患者仍能够得到很好的治疗效果，本组5年、10年生存率分别为84%、64%，说明甲状腺癌再手术是有价值的。
关于再手术的时机尚有争议。林胜璋等[3]认为3个月内进行再手术，对分化型甲状腺癌的疗效影响不大。罗运生[4]认为再次手术时机以首次手术后1个月内为好。我们认为，再手术间隔不宜过长，最好在2周左右，此时局部水肿基本消退，主要为纤维渗出性粘连，容易分离，只要熟悉解剖，不会明显增加手术并发症。再次手术的方式应根据病灶范围、病理类型、首次手术方式及病人的全身情况而予以综合考虑。我们再手术的基本方式为残留或复发的腺叶切除、峡部切除加对侧腺叶的次全切除，喉返神经区的淋巴脂肪组织一并切除，若遇到颈前肌与残留的腺叶或病灶有粘连，也予一并切除。有颈淋巴结转移的作改良根治或传统根治，双侧颈淋巴结转移者予以一次廓清;无颈淋巴结转移者我们不主张作预防性清扫术，但术中必须仔细检查气管区、颈内静脉区等甲状腺癌易发生淋巴结转移部位[5]，若有可疑淋巴结者可送术中快速病理检查，为选择更合理的再次手术方式提供根据。甲状腺癌再手术时，瘢痕粘连和癌肿浸润，颈部解剖结构紊乱，层次不清，并发症较多，喉返神经和甲状旁腺损伤机会增加，因此，无论采取何种手术途径，均应以能充分暴露病变部位切除病灶以及显示喉返神经作为基本要求来设计。保护喉返神经最好的方法是常规暴露喉返神经[6、7]，以喉返神经为标志进行甲状腺手术既能全部切除患侧腺体，又能避免喉返神经损伤，更有利于气管、气管食管沟转移淋巴结的清扫。如手术时无法暴露和显示喉返神经，应紧靠甲状腺包膜切断和结扎腺体表面的的终末小动脉，这既保护了喉返神经，又可保留甲状旁腺的血供[9]。对不慎被切除的甲状旁腺，应将其切成碎片植入胸锁乳突肌内，以减少术后甲状旁腺功能低下的发生。
参 考 文 献
[1]王顺，邱培才，王同佑甲状腺瘤的诊断和治疗现状[J]普外临床，1992，6：340~343
[2]王敬碹，倪文魁甲状腺癌按良性病切除后再手术32例 分析[J]中国肿瘤临床，1998， 25(10)：779~779.
[3]林胜璋，郑智强，许家熔甲状腺癌的再次手术治疗[J]中国普通外科杂志，2001，10(5)：441~443
[4]罗运生甲状腺癌误诊及再手术临床分析[J]中国普通外科杂志，2003，12(10)：790~791
[5]叶真，余树观，马安民，等甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移部位及机率的研究[J]中国肿瘤临床，1997，24(8)：627~628
[6]骆剑明，章顺南甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J]临床医学，2004，24(1)：30~31
[7]Wheeler MH.Thyroid surgery and recurrent laryngeal nerve[J].Br J
Surg,1999,86(3):291~292.
傅勤烨,等.分化型甲状腺癌的近期再手术治疗
1山东大学第二医院普通外科 (山东 济南 250033)
2山东大学齐鲁医院 普通外科(山东 济南 250012)
