腹部穿透伤伴网膜、肠管脱出的治疗方法探讨

　　作者：朱明德，方驰华，陈铁军，何邹骏，史学深

　　摘要：目的 探讨腹部穿透伤网膜、肠管脱出的诊治方法。方法 回顾性分析近10年来收治的86例网膜、肠管脱出且血流动力学稳定的腹部穿透伤病人的临床资料。按首次治疗方法分为3组：有剖腹指征立即行剖腹探查44例(组Ⅰ);无剖腹指征行保守治疗16例(组Ⅱ);腹腔镜诊治26例(组Ⅲ)。结果 组Ⅰ发现脏器损伤36例，阴性剖腹8例;组Ⅱ保守治疗成功12例，中转剖腹4例，但其中1例为阴性剖腹;组Ⅲ腹腔镜探查阴性6例，腹腔镜手术处理损伤13例，中转剖腹7例。全组无腹内脏器损伤的比率为31.40%(27/86)。结论 腹部穿透伤合并网膜、肠管脱出并不意味着腹内脏器损伤，剖腹探查会出现较高的阴性探查率，选择性保守治疗有一定的风险，采用腹腔镜处理是一种较好的诊治方法。

　　关键词：腹部损伤;穿透伤;肠管脱出;剖腹探查;腹腔镜

　　Treatment of penetrating abdominal injuries with omentum evisceration

　　ZHU Mingde，FANG Chihua，CHEN Tiejun,et al.

　　(Department of General Surgery,Zhujiang Hospital,South University of Medical Sciences,Guangzhou 510282,China)

　　Abstract：Objective To investigate the treatment of penetrating abdominal injuries with omentum evisceration.Methods The clinical data of 86 patients of penetrating abdominal injury with omentum evisceration were studied.These 86 patients were divided into 3 groups: 44 cases operated immediately(group Ⅰ);16 cases treated conservatively(group Ⅱ);26 cases diagnosed and treated with laparoscopy(group Ⅲ).Results In group Ⅰ,negative laparotomy were found in 8 cases;In group Ⅱ,12 cases were treated with conservative approach successfully,and 4 cases were converted to laparotomy,1 case proved to be negative.In group Ⅲ,negative laparoscopy were found in 6 cases,13 cases were operated with laparoscopy,and 7 cases were converted to laparotomy.The patients without intraabdominal injuries accounted for 31.40%(27/86).Conclusion The isolated penetrating abdominal injury of the patients with omentum evisceration has a high rate of negative laparotomy.However the conservative approaches has some risk.The laparoscopic diagnosis and therapy is a good way to resolve this problem.

　　Key words:abdominal injury;penetrating injury;omentum evisceration;laparotomy;laparoscopy

　　对血流动力学稳定的腹部穿透伤合并网膜、肠管脱出是否应一律剖腹探查尚有争议。我院1993～2003年共收治此类病人86例，现将其诊治方法和结果报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组男性72例，女性14例;年龄11～58岁，平均33岁。受伤至入院时间：0.5～5小时，平均1.6小时。致伤原因：刀刺伤60例，铁条、木条、破酒瓶、牛角等刺伤26例。单纯腹部伤68例，合并其他部位损伤18例。71例腹痛及腹膜炎体征较明显，15例较轻。B超检查未发现腹腔积液27例，少量积液31例，中量积液28例。均无休克征象或复苏后伤情迅速稳定。

　　2 治疗方法

　　对确定或高度怀疑腹内损伤的44例行急诊剖腹手术(组Ⅰ);对症状体征不重、B超未发现异常或仅发现少量积液的16例将网膜、肠管清洗后还纳腹腔，在严密监测下行保守治疗(组Ⅱ);另26例采用腹腔镜诊治(组Ⅲ)。

　　对采用腹腔镜诊治者先将脱出肠管清洗还纳，将脱出之大网膜拉出少许，切除远端并用丝线结扎近端后也还纳腹腔，缝合腹壁伤口，脱出部分如有损伤应予相应处理。然后常规作脐上缘或脐下缘切口，建立气腹，穿入10mm Trocar套管，置入腹腔镜，探查腹腔各部，重点是伤道周围脏器，根据腹内脏器可能损伤的部位选择位置，建立主操作孔和副操作孔，置入吸引管，吸除腹内积血、积液，探明腹内脏器损伤情况，根据伤情行相应的腹腔镜手术或中转剖腹。伤口位置合适者可直接用作观察孔或操作孔。

　　3 数据处理

　　采用SPSS 10.0统计软件建立数据库，手术时间、术后住院天数、肛门排气时间用±s表示，均数比较用完全随机设计资料的方差分析，组间比较用SNK法。

　　结果

　　组Ⅰ发现脏器损伤36例，阴性剖腹8例;组Ⅱ保守治疗成功12例，另4例伤后18～50小时腹痛、腹胀逐渐加重并出现明显腹膜炎体征，中转剖腹探查，3例发现小肠破裂，另1例除腹腔少量积血外未发现异常，术后行胃肠减压及加强补钾后治愈。组Ⅲ腹腔镜探查阴性6例，腹腔镜手术处理损伤13例，因镜下处理困难而中转剖腹7例。全组无腹内脏器损伤的比率为31.40%(27/86)：包括阴性剖腹9例(组Ⅰ8例、组Ⅱ1例)、保守治疗成功12例及阴性腹腔镜探查6例。此3类病人手术时间、术后住院天数、肛门排气时间和并发症情况见附表。

　　附表 无腹内脏器损伤病人的住院天数及术后并发症(略)

　　B与A相比：*P<0.05，**P<0.01;C与A相比：*P<0.05，**P<0.01;C与B相比：△P>0.05

　　腹腔镜探查所见创伤类型与处理：本组行腹腔镜探查手术26例，均在镜下明确了诊断，其中阴性探查6例，阳性20例。

　　阳性探查病人包括：(1)胃肠壁不完全破裂并明显膨出2例，行镜下胃肠壁裂伤修补。(2)肠系膜破裂3例，破口长度为2～3cm，无活动性出血，但有1例探查时触动凝血块后出血不止，止血困难，转剖腹处理，另2例镜下修补破口。(3)实质性脏器损伤7例，包括Ⅰ～Ⅱ°肝裂伤5例、Ⅲ°肝裂伤2例。除1例因镜下止血效果欠佳而转剖腹手术外，其余病人探查时出血已停止或经镜下电凝、明胶海绵压迫、缝合等方法止血。(4)空腔脏器破裂9例，包括胃破裂1例、小肠破裂6例、结肠破裂2例，破口长度1～4cm。胃破裂者因腹腔污染严重，转剖腹手术;小肠破裂者于腹腔镜下钳夹住破裂肠管，扩大腹壁穿刺孔至3cm，将破裂肠管拖出腹腔外，修补后还纳腹腔;结肠破裂者中1例破口较小且腹内清洁，行镜下修补，另1例污染较重转剖腹手术。(5)多脏器损伤5例，根据伤情，2例在腹腔镜下完成手术，另外3例中转剖腹。

　　讨论

　　1 腹部穿透伤网膜、肠管脱出的剖腹探查问题

　　腹部穿透伤网膜、肠管脱出的病人如血流动力学不稳，毫无疑问应当立即剖腹手术，但血流动力学稳定者是否应一律剖腹则值得探讨。Nagy等[1]报告81例网膜、肠管脱出病人中22.22%(18/81)不需要剖腹手术。Benissa等[2]报告75例中腹内脏器损伤比率只有38.67%(29/75)，本组无腹内脏器损伤的比率为31.40%(27/86)。网膜、肠管脱出只能肯定腹壁穿透，但不能确定有腹内脏器损伤，腹壁穿透后疼痛刺激、恶心、呕吐等腹压升高的因素均可引起网膜、肠管脱出，虽然有学者[3]认为阴性剖腹并不会增加术后并发症，但阴性剖腹探查无疑会增加病人的痛苦和经济负担。本组阴性剖腹病人术后未出现并发症，但住院天数和肛门排气时间明显长于保守治疗成功者，因此，网膜、肠管脱出不应作为剖腹探查的绝对指征。

　　2 腹部穿透伤网膜、肠管脱出的保守治疗

　　对于无严重腹内脏器损伤的病人，保守治疗是可行的。McFarlane[4]对66例病人中14例无明显腹膜炎体征者进行保守治疗，全部成功，无并发症。本组86例中无腹内脏器损伤27例，保守治疗成功12例，也说明对网膜、肠管脱出病人可行选择性保守治疗。但传统检查方法难以准确判断腹内伤情，难以确定腹内脏器损伤的程度和部位，故保守治疗也有一定的风险。Benissa等[2]报告33例保守治疗过程中5例中转剖腹，本组保守治疗16例中4例中转剖腹，其中1例为阴性剖腹。引起保守治疗失败的原因为：(1)腹内脏器伤病人中约10%开始并无明确体征[5]，如空腔脏器破口不大，因平滑肌痉挛，或因食物残渣及血凝块堵塞了破口，患者症状及体征不显著，辅助检查阴性，当肠蠕动恢复后，破口堵塞物脱落，出现肠破裂症状。(2)胃肠壁部分裂伤的病人起初胃肠并未完全破裂，但伤后由于腹胀或病人过早进食等原因，以致肠腔内压增高，造成延迟性肠破裂，而出现相应症状[6]。(3)保守治疗过程中对病情判断失误而导致阴性剖腹。本组1例，伤后40小时腹痛、腹胀加重，并低热、腹膜刺激征阳性，B超示腹腔少量积液，怀疑腹内损伤而中转剖腹，术中仅见腹腔少量积血，无其他异常，术后行胃肠减压及加强补钾后愈。因此，对网膜、肠管脱出病人行保守治疗时除必须严格选择病例外，保守治疗过程中的观察也十分重要。在诊治过程中，应注意以下几点：(1)脱出的网膜应结扎切除，脱出的肠管应彻底清洗后还纳;(2)肠蠕动恢复前应禁食，补充电解质，必要时胃肠减压;(3)肠管脱出后均有一定程度污染，对伤后肠蠕动恢复有一定影响，可引起腹胀，应注意与脏器损伤引起的腹胀鉴别;(4)严密观测生命体征、症状及腹部体征变化，定期化验三大常规及血生化，必要时行腹部B超或CT检查;(5)正确判断、分析病人保守治疗过程中的病情变化，如出现手术指征应及时中转剖腹。

　　3 腹腔镜诊治腹部穿透伤网膜、肠管脱出的优势

　　腹腔镜诊治腹部创伤近年来得到了迅速发展，在有条件的医院，腹腔镜已成为诊治腹部创伤的重要手段。我们体会，利用腹腔镜诊治腹部穿透伤网膜、肠管脱出有以下优点：(1)明确创伤诊断，避免阴性剖腹探查及不恰当的保守治疗。通过腹腔镜探查，医生可清楚地观察到腹内情况，以明确定性、定位诊断腹腔内脏器损伤。本组腹腔镜探查26例均在镜下明确了诊断，其中腹腔镜检查阴性6例，避免了不必要的剖腹手术。(2)可在腹腔镜下或腹腔镜辅助下处理损伤。目前相当部分的腹内脏器损伤可在腹腔镜或腹腔镜辅助下完成手术，解决了原本需要剖腹才能解决的问题，从而进一步降低剖腹手术率。Chol等[7]报告78例腹部外伤病人在腹腔镜下完成手术，其中包括肠切除吻合、胆囊切除、胰尾切除、脾切除、乙状结肠修补等。本组组Ⅲ的26例除7例中转开腹外，其余病人均在腹腔镜或腹腔镜辅助下完成处理，从而使本可能全部剖腹的病人剖腹率降到26.92%(7/26)。(3)创伤小，术后恢复快，并发症少。Marks等[8]比较了1组阴性剖腹和阴性腹腔镜探查的病人的平均手术时间(66.10±6.55)分钟与(47.30±7.50)分钟(P<0.05)、手术创伤指数(ISS)5.75±1.97与2.43±0.63(P<0.05)、术后住院时间(4.26±0.31)天与(1.43±0.20)天(P<0.001)、住院费用(5427±394)美元与(7026±251)美元(P<0.05)。本组无腹内脏器损伤的病人中，阴性腹腔镜探查者的手术时间、住院天数、肛门排气时间明显短于阴性剖腹探查者，而与保守治疗成功者无明显差异，充分显示了腹腔镜技术的优势。

　　4 腹腔镜诊治腹部穿透伤网膜、肠管脱出的不足之处

　　由于器械本身和技术上的原因，腹腔镜在腹部穿透伤中的应用尚有一定的局限性：(1)缺乏有效清除腹腔内积血、血块与胃肠内容物的能力，故有腹内大出血的患者不宜采用，探查时如果出血明显、影响镜下观察和操作或胃肠内容物污染严重、镜下清除困难，应及时中转剖腹处理。(2)良好的气腹空间是腹腔镜检查所必需的条件，如果伤后时间较长，出现肠胀气、肠麻痹，将影响人工气腹，导致术中腹内空间太小而影响探查。因此，腹腔镜探查应在伤后早期，出现肠胀气后不宜采用。(3)只能通过镜下观察而不能触摸，探查缓慢费时，而且存在探查盲区，对腹膜后位或间位脏器的损伤有时判断不清。因此，在探查时要特别注意深部脏器的损伤和胃后壁及结肠后壁对穿伤，无法确定时应切开后腹膜探查或及时中转剖腹。中转剖腹的指征为：(1)术中腹腔内大出血不止;(2)腹腔镜下难以明确诊断;(3)腹腔镜下处理困难。

　　总之，对网膜、肠管脱出病人，我们认为根据具体情况，对症状体征轻微、辅助检查阴性的病人可行保守观察治疗。在有条件的医院，对血流动力学稳定的病人，尤其是怀疑腹内损伤而难以决定是否剖腹者，最好采用腹腔镜诊治。

　　参考文献：

　　[1]Nagy K,Roberts R,Joseph K,et al.Evisceration after abdominal stab wounds: is laparotomy required[J].J Trauma，1999,47(4):622-626.

　　[2]Benissa N,Zoubidi M,Kafih M,et al.Abdominal stab wound injury with omentum evisceration[J].Ann Chir，2003,128(10):710-713.

　　[3]Monig SP,Hahn U,Isenberg J,et al.Management of abdominal stab wounds[J].Wien Klin Wochenschr，1996，108(10):293-295.

　　[4]McFarlane ME.Nonoperative management of stab wounds to the abdomen with omental evisceration[J].J R Coll Surg Edinb，1996,41(4):239-240.

　　[5]程黎阳,吴恒义,白涛.腹部穿透性刀刺伤的选择性保守治疗[J].创伤外科杂志，2003,5(3):224.

　　[6]吴平.创伤后迟发性肠破裂12例报告[J].中原医刊，1998,25(5):27.

　　[7]Chol YB,Lim KS.Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma[J].Surg Endosc，2003,17(3):421-427.

　　[8]Marks JM,Youngelman DF,Berk T.Cost analysis of diagnostic laparoscopy vs laparotomy in the evaluation of penetrating abdominal trauma[J].Surg Endosc，1997,11(3):272-276.

　　(本文编辑：章洛秋)

　　(南方医科大学附属珠江医院普外科，广东 广州 510282)