静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张机制

　　作者：卢明书 王豪夫 　山东省莱芜市人民医院 普外科 (山东 莱芜 271100)

　　【关键词】激光手术?静脉曲张?腿

　　应用静脉腔内激光治疗术(endovenous laser treatment,EVLT)治疗下肢静脉曲张可在局麻下进行，具有不遗留手术瘢痕，恢复时间较短，并发症少，兼具美容效果等优点[1~3]。本文就EVLT的治疗机制研究进展作一介绍。

　　1 EVLT中的血液温度变化

　　Robert[4]等用810nm的脉冲式二极管激光对羊颈静脉进行了试验性EVLT。治疗过程中在静脉内不同部位放置热电偶芯片来测定治疗过程中温度的变化。在光纤顶部、近侧2mm、远侧2mm、远侧4mm处同时分别测得的平均温度为729℃、231℃、307℃、93℃，其中最高温度在光纤的头部，可以达到1334℃。Zimmet[5]等用猪后肢静脉行试验性EVLT时测定了静脉壁外的温度变化，结果在8w时为34.6~38.5℃，12W时为35.6~39.4℃,15W时为34.5~44℃;认为治疗时产生的温度很 低，不会引起受累组织的永久性损伤。Parente[6]等研究表明，在应用1064nm的激光治疗时，如果激光的能量在84.9~224J/之间，静脉壁可以闭塞而血管周围组织的损伤很小。

　　2 EVLT对静脉壁的作用

　　Robert也观察了EVLT对静脉壁的热学效应，在EVLT后立即应用荧光透视和组织学检查，发现治疗后的静脉直径平均收缩26%，静脉壁上均可发现多个穿孔，通过穿扎漏出的血液在血管周围形成金色洒水管样外观，对穿扎处的静脉壁切片镜下可以发现明显的碳化现象，所有这些变化只发生在激光光纤头正对着的静脉壁上。1周后静脉直径平均收缩27%;静脉壁上的穿孔通过纤维结缔组织的疏松覆盖开始了最初的修复过程，阻止了血液的进一步外渗 ，已渗出的血液对周围的组织形成了轻微的压迫;光镜下发现激光直接作用的地方有小斑片状的内膜损伤，而其他地方的内膜是完整的，胶原蛋白也没有明显的收缩。

　　Proebstle[7]等对人大隐静脉(GSV)行EVLT后立即进行了组织病理学观察。大体观察发现静脉壁变红，可见明显的黑色碳化聚集点，在激光光纤头正对的静脉壁上有全层穿孔;光镜下发现在没有穿孔的地方也有内膜撕裂，静脉壁的损伤在两次脉冲之间是连续的，单个激光脉冲的热损伤可以延续5~7mm,并认为穿孔、非穿孔的汽化作用、穿孔周围的碳化以及穿扎之间内膜的撕裂是一种光致破裂作用，这是下一步静脉内血栓形成引起GSV阻塞的病理基础。

　　3 血液在EVLT中的作用

　　Proebstle[7]等将手术剥脱下来的大隐静脉切成长约10的静脉断段，结扎静脉段的近端，在静脉内分别充满肝素化的血液、生理盐水以及血浆，然后由远端导入不同波长、不同能量的激光来观察。在整个试验过程中，切下的静脉段一直浸浴在室温下的生理盐水中。无论是充满血液还是充满生理盐水，大隐静脉段均可见凝固性坏死，但是充满生理盐水的静脉壁损伤仅局限于激光直接作用的部位，而充满血液的静脉壁损伤，遍布整个静脉壁，而且深达内膜和中层。进一步观察发现，无论应用何种波长、能量的激光，在充满生理盐水和血浆的静脉段内均不能产生蒸汽气泡，而在充满血液的静脉段内均可产生蒸汽气泡，气泡的大小与激光的能量成正比，而与波长无关。由此推测EVLT期间，静脉腔内血液沸腾产生的蒸汽发泡，可能与静脉内膜表面广泛热损伤有关，而血液又是产生蒸汽气泡的重要条件。

　　Proebstle[8]等观察到940nm激光束进入血液后，其穿透深度约0.3mm,激光束自光纤顶部发射后，保持聚焦于一非常小的点，可观察到激光顶部蒸汽气泡形成，且蒸汽气泡的体积与激光能量正相关。15J的激光可以产生直径约6mm大小的蒸汽气泡，并认为15J是使血液产生蒸汽气泡的阈值。激光导致血液沸腾产生气泡，蒸汽气泡导致内皮细胞和内膜广泛的间接热损伤，诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭锁。

　　4 EVLT对血凝状态的影响

　　Proebstle[8]等在应用940nm的二极管激光行EVLT时，通过检测病人外周血中D一二聚体浓度，评估病人术后血凝状态的变化。在术后即刻测定的16例病人中，除1例外均在正常范围内，平均D一二聚体浓度为0.39mg/L(0.09~0.80mg/L)。在术后第1天测定的20例病人中，平均D一二聚体浓度为0.43mg/L(0.24~1.73mg/L)。虽然只有7例病人超出了正常值范围，但是与术后即刻测定的结果相比，16例病人中15例的D一二聚体是升高的，平均升高的比率为1.43(范围0.88~3.67)，表明EVLT导致病人血凝状态升高。另外发现同时接受双侧下肢治疗的病人的D一二聚体平均浓度比只接受一侧治疗的病人的要高。

　　5 存在的问题及其展望

　　综上所述，目前认为激光导致血液沸腾产生蒸汽气泡引起了静脉壁热损伤。热损伤引起血凝状态升高使静脉内广泛血栓形成而最终闭锁静脉达到治疗目的[9、10]。但是各个研究的结果尚不完全一致，如观察到极高的温度并不能使静脉壁的胶原蛋白产生明显的收缩;EVLT后1周大部分静脉内膜仍是完整的，这会不会增加术后再通的几率而降低EVLT远期疗效;EVLT后血凝状态的变化会不会增加深静脉血栓形成和肺栓塞的机会。因此，要更好的理解光-血红蛋白和内皮细胞的交互作用，使激光技术取得更持久和良好的疗效，尚需对EVLT的机制进行进一步的阐明，对EVLT的治疗效果也需进行多中心、随机对照研究及长期随访。

　　参 考 文 献

　　[1]Min RJ.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein[J].J Vasc Interv Radiol,2001,12(10):11671171.

　　[2]PerKowski P.Endovenous laser ablation of the saphenous vein for treatment of venous insufficiency and varicose veins:early results from a large singlecenter experience[J].J Endovasc Ther,2004,11(2):132138.

　　[1]Chang CJ.Endovenous laser photocoagulation(EVLP)for varicose veins[J].Lasers Surg Med,2002,31(4):257262.

　　[2]Navarro L.Endovenous laser:a new minimally invasive method of treatment for varicose veinspreliminary observations using an 810 nm diode laser[J].Dermatol Surg,2001,27(2):117122.

　　[3]Bergan JJ.Surgical and endovascular treatment of lower extremity venous insufficiency[J].J Vasc Interv Radiol,2002,13(6):563568.

　　[4]Weiss RA.Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 nm diode laser occlusion of large veins in an ranimal model.[J].Dermatol Surg,2002,28(1):5661.

　　[5]Zimmet SE.Temperature changes in perivenous tissue during endovenous laser treatment in a swine model.[J].J Vasc Interv Radiol,2003,14(7):911915.

　　[6]Parente EJ.Endovenous laser treatment to promote venous occlusion[J].Lasers Surg Med,2003,33(2):115118.

　　[7]Proebstle TM,Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment:key role of energy absorption by intravascular blood[J].Dermatol Surg,2002,28(7):596600.

　　[8]Proebstle TM.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940nm diode laser:Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by lasergenerated steam bubbles[J].J Vasc Surg,2002,35(4):729736.

　　[9]Forrestal.Endovenous laser treatment.[J].Dermatol Surg,2003,29(3):312313.

　　[10]Proebstle TM.Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940nm diode laser:early results.[J].Dermatol Surg,2003,29(4):357361.

　　卢明书，王豪夫.静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张机制