误以良性肿瘤处理的甲状腺癌再手术问题

　　作者：姜润德　宗宁　李占元　王占民

　　1山东大学齐鲁医院普外科(山东济南　250012)

　　2武警山东省总队淄博市支队卫生队(山东淄博 255031)

　　【关键词】甲状腺肿瘤?再手术?甲状腺切除术

　　甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一,大多数(80%～90%)表现为分化型,恶性程度相对较低。由于分化型甲状腺癌尤其不伴有颈淋巴结转移者，其临床特征与良性瘤极为相似，目前又缺乏特异性的检测方法，致使若干甲状腺癌首次手术时被当做良性肿瘤处理,以致于患者不得不再次接受手术[1]。

　　山东大学齐鲁医院普通外科2001年1月～2004年4月甲状腺癌手术切除132例，其中48例在外院以良性肿瘤首次手术，术后病理确诊后转来再次手术，占手术病例的36.4%。再次手术后我们对切除的标本做详细的病理检查。根据病理检查结果，我们对该类病例再次手术应注意的问题、手术切除的范围等问题加以讨论。

　　1 材料及方法

　　1.1 临床资料

　　48例甲状腺癌男7例，女 41例，年龄13～64岁，中位年龄35岁。首次手术方式：肿瘤局部切除29例(60.4%)，患侧叶次全切11例(22.9%)，患侧叶全切8例(16.7%)。病理结果：乳头状癌40例(83.3%)，滤泡状癌5例(10.4%)，髓样癌3例(6.3%)。首次手术与再次手术的时间间隔1～6周，中位数2周。

　　1.2 手术方法

　　根据病理诊断报告及术前、术中局部淋巴结的检查结果，对48例甲状腺癌再次手术分别行患叶残余腺体及峡部切除14例(29.2%)，患叶、峡部及对侧叶内侧部分的次全切30例(62.5%)，双侧叶全切4例(8.3%)。对探查有淋巴结肿大者加做患侧或双侧淋巴结功能性清扫15例(31.3%)。对手术切除的标本包括甲状腺组织、淋巴结及附带粘连的肌肉、脂肪结缔组织进行详细的病理检查。

　　2 结果

　　再次手术的病理情况见表1。首次手术不同的切除范围下再手术病理情况见表2。表1 再次手术甲状腺组织病理结果(略)

　　3 讨论

　　3.1　重视并提倡术中快速病理检查

　　除甲状腺鳞癌等少见的甲状腺癌外[2]，大多数甲状腺癌分化良好，恶性程度低，缺乏特征性临床表现，术前确诊较为困难。核素成像和超声检查尽管对了解病灶的性质有一定的帮助，但仅能作一些提示诊断，细针穿刺有造成癌细胞皮下播散的危险。术中快速病理是对术前诊断不明确而术中又不能排除癌性结节的唯一确诊方法。我们主张对甲状腺结节的手术都应该术中快速病理检查。依据有：因甲状腺癌大多数为分化型，常用的辅助检查均存在一定的假阳性或假阴性率，不足以作为手术的参考依据[3];快速病理可以使占甲状腺结节绝大多数的良性肿瘤避免大范围的切除，对手术中发现的恶性肿瘤可以行即时性规范化切除，大大减少了癌肿残留和复发的机会，免去再次手术的痛苦。该组行肿瘤局部切除及患侧叶次全切除的病例，若首次手术即能明确诊断而改行患叶及峡部切除，一般多能做到彻底切除肿瘤，达到治疗的目的。

　　3.2 甲状腺肿瘤切除时应注意的问题

　　单纯肿瘤切除显然不适宜于甲状腺癌的治疗，本组29例行治疗局部切除者，18例再次手术时发现有癌组织残留，占62.1%，如果将手术范围扩大至患叶的次全切除，再手术发现癌残留率降至25%。

　　12例首次手术行患侧叶次全切除者，再次手术癌的阳性检出3例，其中2例为局部淋巴结转移，1例为残留腺体癌。如果排除淋巴结因素，行患叶次全切的12例甲状腺癌只有一例发现腺叶内癌的残留，提醒我们首次手术时探查区域淋巴结的重要性。甲状腺癌大多数为分化型乳头状癌，尽管其分化程度高，但有较高的淋巴结转移率，若术中发现有肿大的淋巴结，则应高度怀疑癌性结节的可能，宜行患侧叶连同峡部切除，并注意检查对侧叶及淋巴结的情况。若术中未发现肿大的淋巴结，又不具备术中快速病理条件，可以做包括肿瘤在内的患侧叶次全切，这一术式对于大多数良性肿瘤是可以接受的，而对恶性肿瘤可以大大提高切除的机会。

　　单纯肿瘤摘除对治疗甲状腺腺瘤也是不够的，因良性腺瘤有较高的癌变率[4]，部分良性肿瘤病例术后复发。因此为避免复发与恶变，对甲状腺腺瘤患者也应扩大手术范围，采用患侧叶切除或次全切除的手术方法[5]。对良性肿瘤是否有必要做较大范围的切除(如患叶全切)目前还没有达成共识。

　　本组7例首次手术行患叶全切但再次手术癌残留率达57.1%。推测首次手术时已发现肿瘤的恶性表型及患叶不正常的证据，但术中未做快速病理，也未探查区域淋巴结或探查不彻底而仅将患侧叶切除。该组4例均有局部淋巴转移，其中2例残余腺叶有癌的残留(一为峡部，一为对侧叶)，说明首次手术时探查区域淋巴结及对侧腺叶的重要性。

　　3.3 再次手术问题

　　由于术中快速病理在若干基层医院尚未开展，加之早期甲状腺癌的低恶性行为难以与良性肿瘤鉴别，临床上许多甲状腺恶性肿瘤被作为良性结节而行单纯局部切除，造成原发性及/或颈部淋巴结转移灶的癌残留，本组癌残留率达52.1%。因此，对单纯局部肿块切除的甲状腺癌都应争取再次手术以减少癌的复发和播散。

　　关于再次手术的范围，已基本上达成了共识[6]。手术方式的选择要点是个体化原则，即需结合病人的具体情况、淋巴结转移情况及癌肿的病理类型加以决定。对于颈部淋巴结阴性，局限于一侧叶的癌瘤(对侧叶探查正常)，可以行患侧残留腺叶及峡部的切除而不做颈部淋巴结清扫[7];对于颈部淋巴结阳性者应根据个体化原则行不同范围的颈清扫术，同时行患侧残留腺叶及峡部切除，对侧叶次全切除或全切除[8]。

　　若排除淋巴结因素，本组12例患叶次全切除者只有1例有癌的残留，占8.3%。次全切除后若常规病理证实为癌，是否再次手术，由于本组病例数尚少，不能得出结论。

　　参　考　文　献

　　[1]Romanchisen AF.Main causes of reoperation in patients with thyroid cancer[J].Vestn Khir,1998,157(2):1113.

　　[2]孙启龙,蔡毅然,刘伟.原发性甲状腺鳞癌1例[J].中国现代普通外科进展,2005,8(1):62.

　　[3]Shaha AR.Implications of prognostic factors and risk groups in the management of differentiated thyroid cancer[J].Laryngoscope,2004,114(3):393402.

　　[4]Kim N,Lavertu P.Evaluation of a thyroid nodule[J].Otolaryngol Clin North Am,2003,36(1):1733.

　　[5]邬宇飞,李辉,龙贻文.甲状腺肿瘤外科治疗736例分析[J].蚌埠医学院学报,1997,22(2):9596.

　　[6]Mackenzie EJ,Mortimer RH.Thyroid nodules and thyroid cancer[J].Med J Aust,2004,180(5):242247.

　　[7]Wada N,Duh QY,Sugino K,et al.Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas:frequency,pattern of occurrence and recurrence,and optimal strategy for neck dissection[J].Ann Surg,2003,237(3):399407.

　　[8]Wada N,Duh QY,Sugino K,et al.Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas:frequency,pattern of occurrence and recurrence,and optimal strategy for neck dissection[J].Ann Surg,2003,237(3):399407.

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