腹腔镜结直肠癌根治与传统根治手术疗效的临床比较

　　作者：赵刚　肖刚　黄美雄　龙海空

　　【摘要】目的：比较腹腔镜结直肠癌根治和传统根治的临床治疗效果。方法：比较同一手术组32例腹腔镜和71例传统手术结直肠癌根治病例的出血量、输血人数、手术时间、吗啡用量、术后住院日和手术前后的血红蛋白，同时观察手术切除肿瘤的大小、长度、淋巴结清扫数目以及随诊肿瘤的复发转移情况。结果：腹腔镜组的出血量、输血人数、术后吗啡用量和术后住院日分别为(131±90)ml，3例，(12.7±3.9)mg,(7.6±2.0)d,明显少于传统手术组，腹腔镜组和传统手术组淋巴结清扫数分别为(12.5±4.3)枚和(11.9±6.4)枚、直肠肿瘤远端切缘分别为(3.1±1.5)和(2.9±1.0)，复发率分别为3.1%和2.9%，转移率分别为6.2%和6.0%,死亡率分别为3.1%和4.5%。上述观察指标两组差异无统计学意义。结论：腹腔镜结直肠癌根治可以达到与传统结直肠癌根治术同样的根治效果，且创伤小，恢复快。

　　【关键词】腹腔镜?结直肠肿瘤?结直肠外科手术

　　Clinical comparison of the effect of laparoscopic radical and traditional radical operation on colorectal carcinoma

　　ZHAO Gang,XIAO Gang,HUANG Meixiong,LONG Haikong

　　Department of GastroenteroSurgery,Beijing Hospital(Beijing 100730,China)

　　【ABSTRACT】Objective:To compare the effect of Laparoscopic radical operation and traditional operation on colorectal cancer.Methods:32 Laparoscopic and 71 traditional operation cases during the period of 2001.11 to 2003.11 were compared as to haemorrhage,number of patients received transfusion,operation time,used morphine,days in hospital after operation,size of tumor,the length of samples excised,the number of lymph nodes excised,local recurrence and distant metastasis rate after operation.Results:In laparoscopic group,the haemorrhage,number of patients received transfusion,used morphine,days in hospital after operation was (131±90)ml,3 cases,(12.7±3.9)mg,(7.6±2.0)day respectively,these results were better compared with traditional operation group.While no diference was observed in size of tumor,the length of samples excised,the number of lymph nodes excised,the distance between tumor and lower end of rectal cancer excised,local recurrence and distant metastasis rate after operation.In laparoscopic group and traditional operation group,the number of lymph nodes excised was 12.5±4.3 and 11.9±6.4,distance between tumor and lower end of rectal cancer excised was (3.1±1.5) and (2.9±1.0),respectively.Local recurrence after operation was 3.1% and 2.9%,distant metastasis rate after operation was 6.2% and 6.0%,and mortality after operation was 3.1% and 4.5%,respectively.Conclusion:Laparoscopic radical operation have the same radical effects compared with traditional radical operation in treating colorectal carcinoma.And the patients who taken it got little trauma and recovered quickly.

　　【KEY WORDS】Laproscopes?Colorectal neoplasms?Colorectal surgery

　　腹腔镜镜技术在消化道恶性肿瘤的治疗上还存在一些分歧，为此我们对腹腔镜和传统结直肠癌手术病例进行比较分析，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2001年11月~2003年11月18~75岁可行根治性手术的结直肠癌病例106例，其中3例因曾行腹部较大手术未入组。由病人自主选择手术方式，腹腔镜手术组32例，传统手术组71例，两组病例在年龄、肿瘤部位、肿瘤分期等方面具有可比性(P0.05)，具体资料见表1。手术由同一组大夫进行，手术方式包括右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除、直肠骶前切除和腹会阴联合切除术。 表1 腹腔镜组和传统手术组临床资料比较项目(略)

　　1.2 手术方式遵循肿瘤根治手术无瘤操作原则。腹腔镜手术均采用截石位，根据需要采用4孔或5孔操作。

　　1.3 比较指数(1)手术相关资料分析：将手术前后的相关临床资料进行分析。分别在术前1日和术后1日晨6时取血，测外周血血红蛋白，记录手术时间、术中出血量和手术当日输血人数，同时记录术后吗啡的用量(微量自控泵)、病人下地时间和术后住院日。(2)手术标本的分析：所有手术切除标本同一病理科医生，对肿瘤的大小、分期、系膜淋巴结清扫数目、血管根部淋巴清扫数目、直肠肿瘤远端切缘长度等进行测量。病理科医生事先不知道手术方式。(3)随访：近期手术并发症，检查肿瘤复发、转移情况，和有无切口种植。

　　1.4 统计学处理采用SPSS12.0软件，方法采用x2和t检验，P0.05认为有统计学意义。

　　2 结果

　　腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，术后输血人数、吗啡用量、下地时间、住院日方面，腹腔镜组均优于传统手术组。两治疗组在肿瘤大小、系膜淋巴结清扫数目、血管根部淋巴结清扫数目、结肠及直肠标本长度和直肠肿瘤远端切缘长度上并无区别。见表2、3。表2 腹腔镜组和传统手术组临床资料比较(略)　表3 腹腔镜组和传统手术组病理资料比较(略)

　　入组病例随访12~36个月，平均22个月，腹腔镜组均得到随访，传统手术组有4例脱访。围手术期，腹腔镜组有1例直肠癌患者出现低位肠漏;传统手术有1例低位肠漏，2例伤口感染。随访中腹腔镜组未发现切口种植，局部复发1例(3.1%)，远处转移2例(6.2%)，死亡1例(3.1%);传统手术组局部复发2例(2.9%)，远处转移4例(6.0%)，死亡3例(4.5%)。两组在围手术期并发症(P=0.789)、局部复发(P=0.970)、远处转移(P=0.826)和死亡率(P=0.789)差异无统计学意义。

　　3 讨论

　　自1990年美国的Jacobs施行了首例腹腔镜右半结肠切除以来，腹腔镜在肠道外科开始广泛开展。但是其在结直肠恶性肿瘤的应用，尤其是对于腹腔镜肿瘤手术是否能够切除足够的范围和是否带来肿瘤的扩散转移仍然有一定的争议。在此，我们结合自己的病例做一初步分析。

　　本组32例腹腔镜结直肠癌根治均采用截石位操作，均未应用手助。我们体会除低位直肠癌需第二助手协助显露术野外，腹部操作大多可以由两名手术大夫完成，术者间合作的协调，对顺利完成手术至关重要。由于腹腔镜下视野的放大，使解剖结构更易辨认，更容易找准组织间隙，锐性分离。尤其在低位直肠癌的手术中，常规手术不易显露并保护的骶前神经、精囊、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙等均可清楚的显露，有利于减少不必要的损伤和出血，同时对清扫界限和范围也能有更清楚的认识并加以处理。因此从手术本身来说，应该有利于根治手术的进行。

　　我们的两组资料在病人年龄、性别，肿瘤的部位、分期等方面均具有可比性。观察表明腹腔镜组在术中出血、术后疼痛反应、术后住院日等方面都优于传统手术组。这些结果显示，腹腔镜手术对于人体的创伤要小于传统手术，更有利于患者从手术打击中恢复，这种微创观点，已得到大家的广泛认同[1，2，3]，这也就是当前腹腔镜手术逐渐成为肠道良性肿瘤治疗基本术式的原因。对于肿瘤治疗来说，这种微创意味着机体对手术的应激反应要轻，而应激反应过程中带来的往往是免疫抑制，这样腹腔镜手术可能起到了对机体的免疫保护。Braga等[4]的研究也表明，与腹腔镜手术相比，传统手术的抑制性T细胞CD8+水平在术后1、3天明显升高，而辅助性T细胞CD4/CD8比率在术后第1天显著减少，即开腹手术比腹腔镜手术导致明显的免疫抑制，而机体免疫力的存在无疑对抵抗肿瘤是有益的。

　　我们资料中，腹腔镜组的术中出血量和术日输血人数明显少于传统手术组。而输血，尤其是异体血的输入已被证实是肿瘤复发的一个独立危险因素[5]。Burrows和Tartter早在1982年就报道了输血与结直肠癌复发率高和存活期短相关。因此，腹腔镜组的患者少输血从长远上看应该有利于预后。两组手术后的血红蛋白较术前都有降低，手术前后两组的血红蛋白相比并无明显差异，这可能同传统手术组手术当日相应的输血较多，而术后血的采取在术后第1日的清早有关。

　　为了达到肿瘤根治，腹腔镜实施肿瘤切除在手术要求上同传统手术是一样的，都需要保证切除足够的正常肠管、足够的肠管系膜组织和淋巴脂肪组织，并且在血管根部切断。国外已有资料报道腹腔镜手术和传统结直肠癌根治在肿瘤切除范围和淋巴结清除数目上并无差异[6]。我们分别就结肠、直肠肿瘤标本的长度，以及直肠远端切缘的长度进行比较，发现两组之间并无差异，都能够保证足够长度的正常肠管。同时对两组标本系膜淋巴数目和血管根部淋巴数目等进行观察也证实了腹腔镜可以完成肿瘤的淋巴清扫。这表明腹腔镜手术完全可以达到肿瘤的根治性切除。当然这要求术者在能够完成传统肿瘤切除手术的基础上，对腹腔镜的操作要求比较熟练，需要比较齐全的腹腔镜器械。此外，国外已有作者通过生存率数据来证实腹腔镜手术对肿瘤的根治性，例如Lechaux D等[6]对206例腹腔镜左半结肠切除病人的生存率进行分析，发现Dukes A+B,Dukes C和Dukes D期患者的5年生存率分别为85%,61%,8%，这同传统手术的5年生存率是相当的。我们的随访时间12到36个月，平均22个月，也发现两种手术方式下患者的远处转移率、死亡率上并无差异，围手术期的并发症也在可接受范围内。

　　有观点认为腹腔镜手术可能会由于器械和肿瘤的反复接触以及肿瘤通过小切口而增加了肿瘤细胞脱落的机会，从而造成可能的切口种植和腹腔种植。我们的资料中未发现切口种植，腹腔镜组患者的局部复发率也并不比传统手术组高。这表明只要注意切口的保护和术中尽量轻柔操作，减少和肿瘤的反复直接接触，把人为因素造成的肿瘤细胞种植尽量减少是完全可能的。

　　我们的资料中发现腹腔镜手术的时间稍长于传统手术时间，这可能同我们的手术例数还不够多有关，因此在操作熟练程度上必然会受到一定影响，相信会随着经验的积累而有所改善。

　　参　考　文献

　　[1]Kohler L,Rixen D,Troidl H.Laparoscopic colorectal resection for diverticulitis[J].Int J Colorectal Dis,1998,13:4347.

　　[2]YoungFadok TM,Radice E,Nelson,et al.Benefits of laparoscopicassisted colectomy for colon polyps:a casematched series[J].Mayo Clin Proc,2000,75:344348.

　　[3]田夫，宋斌，黄强，等.腹腔镜直肠癌根治术10例[J].中国现代普通外科进展，2004，7(3)：168.

　　[4]Braga M,Vignali A,Zuliani W,et al.Metabolic and functional results after laparoscopic colorectal surgery[J].Dis Colon Rectum,2002,45(8):10701077.

　　[5]Heiss MM,Mempel W,Delanoff C,et al.Blood transfusionmodulated tumor recurrence:first result of a randomized study of autologous versus allogeneic blood transfusion in colorectal cancer surgery[J].J Clin Oncol,1994,12(9):18591867.

　　[6]Hartley JE,Mehigan BJ,MacDonald AW,et al.Patterns of recurrence and survival after laparoscopic and conventional resection for colorectal carcinoma[J].Ann Surg,2000,232:181186.

　　[7]Lechaux D,Trebuchet,G,Calve JL.Fiveyear results of 206 laparoscopic left colectomies for cancer[J].Surg Endosc,2002,16(10):14091412.

　　[作者简介]赵刚(197563)，男，硕士，主治医师，主攻微创胃肠外科。通讯地址：北京东单大华路1号(100730)北京医院胃肠外科　Tel:(010)651322666162，6161 Email:chinazhaogang@sohu.com

　　赵刚，等.腹腔镜结直肠癌根治与传统根治手术疗效的临床比较

　　北京医院胃肠外科(北京 100730)