腹腔镜在腹部外伤中的应用
发表时间：2010-04-12 浏览次数：633次
作者：宋双庆
作者单位： 450000 河南郑州，郑州市第三人民医院外一科
【摘要】 目的 分析腹腔镜诊断与治疗腹部外伤的临床价值。方法 对1998年2月～2004年10月期间36例腹部外伤病人应用腹腔镜进行探查与治疗。结果 36例经腹腔镜顺利完成探查与治疗，其中14例中转开腹。全部病人康复出院。结论 腹腔镜诊断腹部外伤具有创伤小，安全可靠，诊断率高并有效降低阴性剖腹探查率等优点，适用于大部分腹部外伤的病例。
【关键词】 腹腔镜;腹部外伤
法国医生Mouret于1987年3月首先在腹腔镜下行胆囊切除术，使腹腔镜外科技术有了历史性突破，并在腹腔镜外科领域有了迅速发展。腹腔镜在腹部外伤中的诊断与治疗价值日益受到人们的重视，并得到进一步推广应用。本文对自1998年2月～2004年10月在我院应用腹腔镜技术诊治腹部外伤患者36例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例中男24例，女12例，年龄18～62岁，平均年龄31.6岁。闭合性损伤20例，开放性损伤16岁，20例闭合性损伤中车祸伤16例，坠落伤3例，踢伤1例;16例开放性损伤中刀刺伤15例，1例车祸伤有腹壁裂口与腹腔相通。全组入院时均无休克征象，以明显的腹膜刺激征、腹腔积液、腹部伤口探查进入腹腔及腹腔穿刺阳性作为手术指征。
1.2 手术方式 病人采取气管插管全麻，于脐孔上缘切口穿刺建立气腹后插入腹腔镜套管，用镜自左膈顶开始逆时针旋转窥视全腹了解血腹程度、血块所在部位、有无活动性出血、消化道内容物外溢情况以及大网膜汇集的部位，据此初步判断出血的来源及腹腔内脏损伤的部位和程度。然后以病变和损伤部位为中心，在其周围6～10cm的范围内选择2～3处作皮肤穿刺孔放置套管，置入无损伤钳及清洗吸引器以牵拉腹内器官做暴露并对腹腔内积液、积血进行吸引和冲洗，必要时改变患者体位以便观察。一般而言，血块积聚、网膜包裹、纤维渗出物沉积以及脓苔附着处往往是病灶所在，而腹膜后血肿或黄染则是腹膜后器官损伤的佐证。最后根据镜下所见做出伤情的判断及术式的选择。遇胃肠破裂在腹腔镜下直接缝合修补或经稍扩大的套管孔将损伤小肠拖出腹腔进行修补或切除吻合，Ⅰ～Ⅱ度肝脾破裂行电灼、凝血酶明胶海绵压迫缝合等方法止血，大网膜裂伤出血行夹闭或缝合止血，腹膜后血肿行开窗探查，对出血停止者行冲洗引流。因腹内脏器损伤严重，出血量大，病变部位较为隐蔽，尤其怀疑胰十二指肠损伤者则应及时改行剖腹术。
2 结果
36例病人中，于镜下作出正确诊断者34例。其中无内脏损伤者4例，单个脏器损伤者25例，2个以上脏器损伤者5例，2例诊断未明开腹手术。全部病例中：网膜损伤伴腹腔少量出血5例，2例肝破裂，2例脾破裂，3例腹膜后血肿，6例胃肠道破裂穿孔分别在腹腔镜下进行相应处理，余下12例镜下处理困难及2例诊断未明者中转开腹手术处理。所有病人没有发生手术并发症，全部康复出院。
3 讨论
3.1 腹腔镜在腹部外伤中的意义 腹部外伤在平时及战时都较常见，其发生率在平时各种损伤中约占0.4%～1.8%，死亡率约10%～20%[1]。近年来随着腹腔镜的应用，使一些病人避免了剖腹探查的痛苦。腹腔镜在诊断和治疗腹部外伤时具有创伤小，安全可靠，恢复快的优点。腹部外伤的患者如果腹部有明显压痛，而腹腔穿刺阴性，B超、CT无脏器损伤的证据，或者B超、CT提示有脏器损伤而临床对受伤的程度、是否手术判断困难时，腹腔镜技术的应用为临床医师提供了决定开腹的时机及切口的选择。一些病人通过腹腔镜下的处理治愈，从而避免开腹手术。本组全部36例病例按照传统观念都需开腹探查，但经过腹腔镜检查及治疗，其中4例(11%)探查无内脏损伤，18例(50%)通过腹腔镜在镜下给予治疗，避免了传统的开腹手术，减轻了病人痛苦及术后肠粘连的发生，缩短了病人的住院天数及费用。这都充分体现了腹腔镜诊断腹部外伤的优越性。
3.2 腹腔镜探查的适应证及注意事项 腹部外伤后病人有某些腹部症状、体征和怀疑腹内脏器损伤者，腹腔镜探查将发挥十分重要的作用，我们认为腹腔镜探查的适应证为：(1)腹部刀刺伤等贯通性损伤进入腹腔者腹部外伤后有腹膜炎症状、体征，且生命体征稳定;(2)腹腔穿刺见不凝血，怀疑腹腔实质脏器破裂者;(3)怀疑腹内空腔脏器破裂但又难下决心手术是否手术者;(4)颅脑损伤并腹部损伤，不能排除腹内脏器损伤或无法用颅脑损伤解释的低血压症状，疑合并腹部损伤者，此时宜先做腹腔镜探查;(5)盆腔损伤合并腹部损伤者，盆腔骨折不能排除盆腔脏器损伤或盆腔骨折合并腹部损伤，但不能排除腹部脏器损伤者。腹部外伤患者出现严重失血性休克，生命体征不稳定或严重腹膜炎决定行剖腹术者为腹腔镜的禁忌证。另外，腹部损伤常伴有其他部位的损伤，注意其他部位的损伤是否构成腹腔镜探查的禁忌证，如肺挫裂伤、气胸、膈肌裂伤等。腹腔镜探查也有其局限性，并不能完全取代剖腹探查术。应用腹腔镜探查时应注意以下几个问题：(1)尽量缩短病人受伤至入院救治时间，争取做到早期入院，及时治疗。(2)对多发伤应综合判断，动态观察，应采取先处理致命伤不忽视合并伤并按照心、肺、脑、腹、四肢顺序依次处理。(3)腹腔镜探查术第一个穿刺孔应根据受伤部位确定，上腹部受伤选择在脐上，下腹部受伤选择在脐下，并取皮肤直切口，以便开腹时可以直接延长切口，减少损伤。(4)腹腔镜只能看到脏器的表面，对深层结构无法进行触诊，即使应用一些牵拉显露器械对深层结构有一定了解，但没有象剖腹探查术那样确切，所以应用腹腔镜时应注意全面的探查，特别要注意膈下、右肝下、盆腔的探查。可疑时要探查十二指肠和胰腺，必要时增加操作孔辅助暴露，以便于镜下处理[2]。对腹腔镜探查无阳性发现的病人，应结合病史慎重做出判断。(5)对于实质脏器破裂，出血迅猛或者有大血管损伤者，腹腔镜下难以迅速控制出血，并不适用。故对于明确腹腔内大量出血者宜直接急诊剖腹探查。部分严重损伤或某些脏器损伤虽可确诊，但无法妥善处理，遇到上述情况，需立即中转开腹处理。(6)腹腔镜检查术后是否放置引流管不能一概而论，但对于肝脾实质器官损伤、广泛大网膜、肠系膜挫裂伤、广泛肠壁挫裂伤最好放置腹腔引流，以便术后观察。
总之，腹腔镜诊断和治疗腹部外伤具有创伤小，安全可靠，诊断率高，能有效减少非治疗性和治疗性剖腹探查术等许多优点，适用于大部分腹部外伤的病例，在严格掌握适应证及处理原则的情况下，应予以推广应用。
【参考文献】
1 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，2.
2 邹声全.实用腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，2002，280-281.
