腹腔镜胆囊切除术中出血防治体会
发表时间：2010-04-07 浏览次数：615次
作者：董秀霞 宋振珍 作者单位：265400 山东省招远市人民医院普外科 【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜·出血
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已在各级医院广泛开展［１］。出血是LC常见且严重的并发症之一。我院2005年5月—2008年6月对220例胆囊疾病患者行LC治疗，其中术中出血45例，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
220例LC患者中，男98例，女122例，年龄18～78岁，平均年龄40.3岁。其中慢性结石性胆囊炎70例，急性胆囊炎41例，胆囊息肉样变65例，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿34例，萎缩性胆囊炎10例。控制合并症后术前留置胃肠减压管，部分患者留置导尿管，预防性应用抗生素。全部使用气管插管静脉复合麻醉。均闭合性建立气腹，气腹压力设定为13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。采用腹壁三套或四套管操作技术，顺行法或顺逆结合法切除胆囊。肝下间隙置引流管51例。术中发生出血45例，其中胆囊动脉出血18例，胆囊动脉分支出血15例，胆囊床出血12例。
1.2 治疗方法
18例胆囊动脉主干出血患者中10例钛夹止血，3例电凝止血，5例中转开腹手术。15例胆囊动脉分支出血患者，行钛夹加电凝止血13例，中转开腹2例。12例胆囊床出血患者，钛夹加电凝止血6例，电凝加明胶海绵或止血纱布5例，中转开腹1例。
2 结果 所有出血病例术中均得到有效控制，无因难以控制的出血而死亡者，无术后继发大出血者，无因术中止血致胆管损伤者。
3 讨论 LC术中难以控制的胆囊动脉损伤、出血是被迫中转开腹的重要原因之一。胆囊三角解剖知识的掌握、LC及术中处理技巧是预防胆囊动脉出血的关键。胆囊动脉变异较多，有时可成2支或3支，少数患者胆囊动脉起自肝右动脉、肝左动脉、肝固有动脉或胃十二指肠动脉。对于胆囊管后方的胆囊动脉，通常先处理胆囊管后处理胆囊动脉。若胆囊动脉位于胆囊管的前方和下方，为便于暴露胆囊管，可先解剖并处理胆囊动脉；若二者紧贴并行，不必分开，可一并处理；若不能判断胆囊动脉，应远离肝外胆管，在靠近胆囊壁处对胆囊床与肝外胆管间结缔组织上钛夹后离断，不可直接离断，以防胆囊动脉走行其中。术后肝下间隙放置引流管以确保安全。处理胆囊动脉时还应注意以下方面：1）多支型胆囊动脉变异，切不可处理完1支后即盲目电凝分离，以免损伤其他分支。2）以残端点头样搏动确认胆囊动脉。否则仍需细心解剖。3）对束带样组织切忌暴力撕扯，盲目电凝，以免损伤胆囊动脉。4）解剖胆囊动脉切勿“骨骼化”，以免组织过少钛夹脱落；如果“骨骼化”明显，可游离5 mm左右胆囊动脉，电凝至碳化后切断［2］。5)一旦损伤胆囊动脉或较大分支时，应以盐水反复冲洗，看清出血部位后再上钛夹。如血管回缩，出血点看不清，可先用直头钳夹住出血部位，两钳交替慢慢放松，看准出血点后再上钛夹。不能盲目止血，避免误伤肝外胆管。必要时中转开腹。 胆囊床出血的常见原因有：1）胆囊动脉变异，剥离胆囊时过度牵拉或直接电灼损伤迷走胆囊动脉；2）剥离胆囊时电钩头深入肝实质致出血。为避免LC术中发生胆囊床出血，应注意以下方面：1）剥离胆囊时，尽量不损伤胆囊床的纤维包膜。如创面有渗血或肝实质损伤渗血，可用干纱布压迫5～20 min止血。2）分离胆囊床时对于较粗的条索状组织以钛夹夹闭；胆囊床部分小血管出血可作“地毯式”电凝。3）电凝功率置于电凝5～7级，在此状态下凝断组织慢，血管凝闭完全，止血效果好。4）部分急性胆囊炎患者胆囊床极易发生出血，可切除其胆囊前壁大部分，胆囊后壁以电凝破坏，从而达到既避免胆囊床大出血又切除胆囊的目的［3］。
【参考文献】 [1] 叶永强，陈贝健，王戈，等.腹腔镜复杂性胆囊切除术治疗体会（附647例报道）[J]. 中国现代普通外科进展，2008，11（4）：363-364.
[2] 朱自卫.腹腔镜在腹部手术史病例中的应用：附256例报告[J]. 中国内镜杂志，2003，9（6）：11-12.
[3] 钟立明，叶建宇，彭毅，等.腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手术中的应用[J]. 中国微创外科杂志，2002，2（4）：260-261.
