腹腔镜电钩辅助直肠癌根治术44例体会
发表时间：2010-04-07 浏览次数：634次
作者：王成交 张浩 孙自友 作者单位：274700 山东菏泽，山东省郓城县人民医院普通外科 【关键词】 直肠肿瘤·腹腔镜检查
自从1990年Fowler和Jacobs开展腹腔镜结直肠手术以来，大部分直肠手术可以在腹腔镜下完成［1-2］。但在我国，此项技术目前集中在有超声刀、ligasure及辅助吻合设备的大型医院，而基层医院的开展受到明显的限制。我院2005年1月—2009年1月使用腹腔镜电钩辅助完成直肠癌根治术44例，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
44例直肠癌患者中男19例，女25例；年龄34～71岁，中位年龄46岁。入院时合并糖尿病2例，心血管疾病3例，呼吸系统疾病1例。肿瘤Dukes分期：A期6例，B期20例，C期18例。分化程度：高分化腺癌25例，中分化腺癌16例，低分化腺癌3例。肿瘤下缘与齿状线距离＜5 cm者12例，5～7 cm者17例，＞7 cm者15例。
1.2 手术方式
采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，头低30°。采用4孔法，脐下戳孔并置入腹腔镜，脐水平线右侧5 cm为直径5 mm辅助孔，马氏点内下方2 cm处为10 mm主操作孔，马氏点对称左下腹为另一5 mm辅助孔。术中建立CO2气腹，压力维持在12～15 mm Hg（１ mm Hg=0.133 kPa）。 先用电钩打开乙状结肠外侧腹膜，将乙状结肠系膜与后腹壁分离。确认左侧输尿管后，自肠系膜根部切开乙状结肠右侧系膜。暴露直肠上动脉或肠系膜下血管，近端常规用丝线结扎，远端置钛夹。沿肠系膜血管的走行清除周围淋巴结。助手提起直肠近端，以电钩打开直肠两侧盆底腹膜至膀胱（或子宫）后会合，自骶前间隙向下游离直肠系膜至无血管平面，注意完整切除直肠系膜并保护两侧输尿管、下腹下神经、盆腔副交感神经丛等。解剖直肠侧韧带内血管，以钛夹钳夹，将直肠尽量向下方游离以利于吻合。12例肿瘤下缘与齿状线距离＜5 cm的患者行Miles术，距肿瘤上缘15～20 cm处切断直肠系膜，以双7号丝线结扎肠管后切断，腹腔镜下向左下腹戳孔方向打一腹膜外隧道，戳孔处打一直径约3 cm的孔洞，拖出近端结肠常规造瘘，肿瘤组织自肛门取出；肿瘤下缘与齿状线距离＞7 cm的15例患者行Dixon术，辅助口下以吻合器完成吻合。余17例患者中6例行拖出式吻合，均于齿状线上2 cm处切开直肠后壁，游离周围组织后，自齿状线上约2 cm处切断直肠，移除标本；另11例腔镜下切断直肠，近端置入抵钉座，远端自肛门内套叠拖出肿瘤，直视下切除肿瘤并完成直肠腔内荷包缝合，以非一次性吻合器吻合。
1.3 随访
本组随访截至2008年12月，采用定期电话或门诊随访。
2 结果 44例患者均手术成功，平均手术时间210 min，术中平均出血量220 mL，辅助切口长度3～5 cm，术后3～4 ｄ肠功能恢复后开始进食，平均住院时间10 d。术后会阴部切口感染1例，肺部感染1例，经抗感染治疗后痊愈；吻合口瘘1例，经禁食、骶前引流管冲洗后3周治愈。 随访39例，失访5例，随访2～45个月。6例拖出式吻合患者大便次数较多，术后6～9个月好转。1例会阴部切口肿瘤复发，再次切除后局部放疗治愈。1例因心肌梗死于术后1年死亡；1例因直肠癌肝转移于术后2年死亡；余37例均无瘤生存。
3 讨论 腹腔镜因有创伤小、出血少、恢复快等优点，在国内各大医院广泛应用［3-4］。腹腔镜技术在治疗结直肠恶性肿瘤的安全性和根治性方面已获得肯定［5-6］。由于基层医院医疗条件所限，购置腹腔镜手术的先进器械尚不现实。 笔者在临床工作中发现，在外科手术和腔镜技术的保证下，应用常规腔镜器械同样可以完成此手术。但病例要满足Dukes分期A～C期、肿瘤直径＜6 cm以及肿瘤未浸润邻近器官和腹壁3个条件。本组44例直肠癌患者均在单用电钩条件下完成直肠的充分游离和周围淋巴结清除，且血管均用丝线结扎，既经济又安全，达到了微创的目的。 为了顺利完成手术，应尽量减少复杂操作。在造瘘方面，采用腹腔镜下建立腹膜外隧道，不切开此处腹膜，从而避免造瘘口处切口疝；而采用此种造瘘方式，隧道处壁层腹膜能够感受粪便刺激，从而引起排便感觉，建立新的排便反射，利于患者对造瘘口的管理。腹腔镜下建立腹膜外隧道应在完成直肠游离后，于乙状结肠能自然提出位置的外侧提起侧腹膜，朝左下腹戳孔方向用吸引器钝性分开腹膜外组织；隧道不易过大，与造瘘乙状结肠直径相当即可，以利于排便反射的行成；助手可同时于造瘘处常规切除皮肤，分开肌肉，配合完成隧道的建立。 为实现根治性切除肿瘤和改善患者术后生活质量的目标，我们对肿瘤下缘与齿状线距离＞7 cm的直肠癌患者均在3～5 cm辅助口下完成吻合；而对5～7 cm的低位直肠癌患者，本研究初期采用传统拖出式吻合，因术后患者大便次数增多，不堪忍受，而改为腔镜下切断肿瘤近端乙状结肠，自肛门将肿瘤内套叠脱出，直视下切断肿瘤远端直肠、完成直肠腔内荷包缝合。本研究均采用非一次性吻合器械，在缺少直线（弧形）切割闭合器的情况下完成手术。 总之，在腹腔镜技术日趋成熟的今天，基层医院单用电钩及常规腔镜器械完成直肠癌根治术及低位保肛是完全可能的，但要保证适应证的把握和腹腔镜操作者的技术熟练程度。
【参考文献】 [1] Jacobs M, Wedeja JC, Goldstein HS, et al. Minimally invasive：colon resection（Laparoscopic colectomy）[J]. Surg Laparo Endosc, 1991,1（2）：144-150.
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