外伤性脾破裂非手术治疗的临床探讨
发表时间：2010-04-13 浏览次数：616次
作者：刘延生，李强 作者单位：延安市人民医院普外科，陕西 延安 716000
【摘要】 通过55例临床观察，总结外伤性脾破裂非手术治疗的适应证。
【关键词】 脾破裂;保守治疗
外伤性脾破裂是临床常见的腹部损伤之一。我院从1999年10月～2006年10月收治55例，现总结如下。
临床资料
1 一般资料 本组55例，男性41例，女性14例，男女比例为2.93：1;年龄5～69岁，平均年龄32岁。受伤原因：道路交通伤38例,高处坠落伤8例,打击伤6例,挤压伤3例。伤后至就诊时间：30分钟～2天。住院天数1～60天，平均18天。合并肋骨骨折13例，肺挫伤6例，血气胸3例，四肢骨折9例，颅脑损伤7例，肾挫伤3例，肝脏挫裂伤2例，小肠破裂1例。
2 临床表现及诊断 本组均有外伤史，伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、背部放射痛。住院前血常规及腹部B超检查，有30例Hb<100g/L，最低Hb 64g/L。有38例首次B超检查见脾窝及肠间液性暗区>5cm，最多液性暗区达9cm;2～5cm者14例，<2cm者3例。20例合并有脑、胸部损伤均同时行头、胸、上腹部CT检查，确诊肝脏挫裂伤2例，肾挫伤3例，伴有血尿2例。腹腔穿刺抽出不凝血者27例，未抽出5例。21例入院时P>100次/min，其中10例>120次/min。15例入院时BP<90/60mmHg，最低70/40mmHg。对腹部压痛明显伴腹肌紧张，肠鸣减弱，B超腹腔液性暗区<5cm，腹腔穿刺未抽出血者，疑为空腔脏器破裂，术中证实为小肠破裂。
3 治疗结果 55例中手术治疗18例，占32.73%;非手术治疗37例，占67.27%。对合并肝脏、肠损伤的病人，Hb<90g/L，在3小时内输红细胞悬液4U后，Hb仍在下降者;持续输液、输血2～6小时，BP仍低于正常，伴心率增快者，说明脾损伤较重，持续出血较快，急诊行脾切除15例，其中1例因出血太多、合并肝破裂死亡。其余40例生命体征相对稳定，腹部症状和体征较轻，采取：(1)置外科监护病房，严密监测生命体征、神态及意识变化;(2)输液、输血维持尿量40ml/h;(3)应用止血药物和抗生素预防感染;(4)禁饮食3～5天;(5)绝对卧床2～3周，留置导尿;(6)微波理疗脾区及下腹部2～4次/日，促进脾损伤愈合和出血吸收;(7)每天测Hb 1～2次，随时行床旁B超;(8)积极处理合并损伤;(9)持续低流量吸氧;(10)积极做好术前准备。其中有3例伤后4天内突然加重而开腹手术。非手术治疗的病人，3个月内避免剧烈运动及重体力劳动，随访半年无出血。
讨论
1 临床意义及可行性 脾脏是重要的免疫器官。资料表明，脾切除后会发生凶险感染[1]。研究表明[2]脾脏血管按脾段呈扁形分布，其损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少。此外，脾脏自身储有大量血小板，胶原纤维，有较强的自身止血作用。这些为非手术治疗提供了病理、生理学的理论依据。近年来ICU的建立、床旁B超及CT等应用，也为非手术治疗提供有力的保障。
2 适应证 (1)入院时脉搏、血压在正常范围;(2)腹部症状、体征较轻，可排除空腔脏器破裂;(3)Hb>90g/L，每天监测逐渐升高者;(4)P>100次/min，但BP在正常范围;(5)儿童或青少年;(6)P>110次/min，Hb<90g/L，经输入红细胞悬液4U后，P变慢，Hb上升者;(7)B超检查腹腔积液逐渐减少者。
3 注意事项 在治疗过程中做好术前准备，一定要严格遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的基本原则;伤后1周内严密监测生命体征、腹痛及腹胀变化;积极处理合并伤。
【参考文献】
[1]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志，2004,24(12):705-707.
[2]Liu DL,Xia SS,Xu DW,et al.Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application in partial splenectomy[J].Surgery,1996,119(1):27-33.
