复发性肝内胆管结石再手术的疗效分析

　　作者：谢放　黄强　王世杰    作者单位：230001　安徽合肥，安徽医科大学附属省立医院普外科　 　　【摘要】  目的：探讨不同术式治疗复发性肝内胆管结石的近远期效果。方法：回顾性分析76例复发性肝内胆管结石再手术患者的既往病史及手术方式、结石再发部位、治疗效果及随访结果等临床资料。以术后情况作为近期疗效分析的依据，以随访结果作为远期疗效分析的依据。结果：患者平均住院时间为10.4 d，术后并发症发生率为14.5%。院外随访8个月～8年，平均复发率为38.2%，联合式手术较单一式手术的复发率低（P<0.05）。结论：肝内胆管结石复发率高，应强调严格遵循“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的基本原则，重视首次手术。选择合适的手术方式是减少术后胆管结石复发、提高近远期疗效的关键。

　　【关键词】  胆管，肝内·结石·复发·再手术

　　Analysis of the curative effects of reoperation on recurrent calculus of intrahepatic duct

　　XIE Fang，HUANG Qiang，WANG Shi-jie

　　Department of General Surgery, Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University（Hefei 230001, China）

　　【ABSTRACT】 Objective: To investigate the recent and forward effects of different operation patterns on recurrent calculus of intrahepatic duct. Methods: A analysis was made on previous history and operation patterns, distribution, effect and follow-up visit in 76 reoperation patients with recrudescent hepatolith between Jan, 2000 and Feb, 2008 in Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University,retrospectively. The situation after operation was confirmed as the short-term curative effects and the follow-up results as long-term curative effects. Results: The average hospital stay was 10.4 days and the incidence rate of postoperative complications was 14.5%. The follow-up which lasted from 8 months to 8 years showed that the average recurernce rate was 38.2%. Besides, the rate of joint-type operation was lower than single-type operation（P<0.05）. Conclusion: Hepatolith is a disease with high recurrence rate. The principle such as ‘Relieving Obstruction, Removing Nidus and Flowing Smoothly’ is emphasized. We must pay attention to the first operation. The key of reducing the recrudescence and enhancing the recent and forward efficacy is choosing the appropriate type of operation.

　　【KEY WORDS】 Bile ducts, intrahepatic·Calculi·Recurrence·Reoperation

　　东亚地区是肝内胆管结石的高发地区，肝内胆管结石的特点为发病率高、复发率高、再手术率高、并发症多［1］。我院2000年1月—2008年2月收治215例肝内胆管结石患者，其中76例为复发病例，占总数的35.3%。回顾性分析76例复发性肝内胆管结石患者的临床资料，探讨该类患者再手术的近、远期疗效。　　

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　

　　76例复发性肝内胆管结石患者中，男22例，女54例；年龄20～77岁，平均年龄48.6岁。大部分为低收入（农村五保户或城市低保对象）。入院前病程10 d～15年。主要症状：黄疸25例，占32.9%；腹痛49例，其中剑突下痛9例，右上腹痛23例，上腹部痛13例，复合痛4例；发热（以入院腋表测量为准）13例，占17.1%。　　　　患者既往治疗情况：最末一次手术为内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下胆管塑料支架引流术（ERBD）1例；胆总管切开取石+胆肠Roux-en-Y吻合术8例；胆总管切开取石23例；行胆总管切开取石+T管引流27例；左肝外叶切除术5例；另有12例胆道手术具体术式不详。其中经历2次胆道手术的24例，3次胆道手术2例，4次胆道手术1例。所有病例在最末次手术后均经影像学检查或术中胆管造影证实无残留结石。　　　　　结石部位： 76例患者经B超、CT、ERCP和（或）磁共振胰胆管成像（MRCP）证实，单纯左肝内胆管结石28例，单纯右肝内胆管结石6例，左右肝内胆管结石18例，合并肝总管结石13例，全胆系结石11例。　　

　　1.2　再手术方法　

　　根据入院时影像学及体格检查确定术式，结石局限于1个肝叶（段）的，血胆红素较低者采取单一手术方式；结石散在分布，黄疸较严重者或伴有肝外胆管结石者采取联合手术方式。其中单一术式36例，联合术式40例（表1）。

　　1.3　随访　

　　所有患者均获随访，时间为8个月～8年。其中57例患者回我院复诊，均行影像学检查；其他患者以当地医院复诊结果作为结石是否再发的依据。

　　1.4　疗效分析　

　　近期疗效以患者住院时间及术后住院期间并发症发生情况为分析依据；远期疗效以随访结果为分析依据，对随访资料进行描述，死亡患者归入未复发例数。

　　1.5　统计学处理　

　　所获数据采用SPSS17.0软件包进行统计分析，采取四格表χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。　　

　　2　结果

　　2.1　近期疗效　

　　患者术后平均住院时间为10.4 d，联合术式手术的平均住院时间较长（见表1）。术后11例患者发生并发症，包括术后切口愈合不良4例、胆瘘6例及肠瘘1例，并发症率为14.5%。所有患者出院时均经影像学检查无结石残留。

　　2.2　远期疗效　

　　所有患者随访8个月～8年，平均4.5年。其中死亡1例，病理诊断为肝门部胆管癌；38.2%（29/76）的患者再发肝内胆管结石，其中5例合并其他胆系结石，4例伴发胆道感染、狭窄；60.5%（46/76）的患者未再发结石。再发肝内胆管结石的29例患者中，20例采用单一术式，复发率为55.6%（20/36）；9例采用联合术式，复发率为22.5%（9/40）；两种术式复发率比较，差异有统计学意义（χ2=8.773，P=0.003）。

　　3　讨论　　　　造成肝胆管结石再手术的主要原因为胆管狭窄、结石残留、结石复发［2］。肝内胆管结石复发的原因复杂，本研究认为与以下因素有关：1）大部分患者为低收入人群，发病初期未及时就诊或者未行规范治疗，导致肝胆管炎症反复发作，结石广泛形成。胆管长期的病理刺激会引起胆管流体力学的改变［3］和生物学特性改变，令结石更容易复发。2）由于医疗条件和施术者水平的限制，术前未能完全明确肝内病变的情况，术中胆管探查不彻底。仅满足于取尽大分支肝胆管结石，忽视对肝尾状叶胆管内结石的探查与清除，遗留结石复发的病理基础。术式选择不当及术中操作粗暴损伤胆管，也会导致术后结石复发。对胆管解剖不熟悉，对走行深，弯曲度大的胆管部位未予探查，就盲目实施手术，遗留结石，术后胆管炎反复发作，狭窄段以上结石易复发。　　　　对于复发性结石，再手术应严格遵循“清除结石，解除狭窄与梗阻，矫正畸形，切除病肝，通畅引流”的原则。其中“病肝切除，胆管狭窄处的切开整形，肝门大口径胆肠吻合”是提高手术治疗效果的关键［4］。肝内胆管结石的外科治疗方式已经比较固定。对于弥漫性、多发性肝内胆管结石，肝段或肝叶切除术疗效比较确切［5］。但本研究结果显示，涉及肝段（叶）切除的手术，术中平均出血量、手术时间及术后住院时间明显多于其他术式，对患者打击较大。因而对左右肝管或者较大的肝段、肝管的复发性结石患者可以采取胆总管切开取石术；而胆管（肝管）-空肠Roux-en-Y吻合术作为胆总管（肝总管）切开取石术的有益补充，对减少复发率有很大帮助；ERCP及相关治疗创伤小、恢复快，为较大分支肝内胆管结石提供了一种微创治疗的选择。　　　　单一术式出血量少、住院时间较短，术后并发症的发生率也相对较低，但是本研究结果显示其复发率达到55.6%，尤其是单纯的取石术和肝叶（段）切除术，由于胆管狭窄未解决，致使胆汁淤滞，病菌繁殖，胆管炎反复发作，肝胆管结石不断再生。单独的胆管-空肠Roux-en-Y吻合术只通畅了流出道，病灶内的问题并未解决。而联合术式由于操作比较复杂，在手术时间、出血量及住院时间上都较单一术式增加，但是其远期效果却比较好，原因在于联合术式基本满足了肝内胆管结石再手术的原则性要求。　　　　如何减少肝内胆管结石残留与复发，提高手术的远期疗效，笔者的体会是：1）肝叶（段）切除术是治疗肝内胆管复发结石的主要手段。肝内胆管结石的基本病理改变是结石所在的肝叶胆管发生了机械性梗阻、感染，肝实质受到损害。肝叶（段）切除术能彻底铲除结石的根源，但手术范围大、术后恢复慢，因而应该严格选择病例。肝叶（段）切除术的适应证是：难以清除的局限性左内胆管多发性结石伴开口狭窄；肝内胆管结石阻塞导致肝脏某一段（叶）明显纤维化或萎缩；肝内结石合并慢性肝脓肿形成；肝内胆管结石合并胆管的囊性扩张。2） 肝胆管狭窄处的整形、肝门部大口径胆肠吻合、肝胆管空肠Roux-en-Y 术是治疗残留肝胆管结石的有效手段。肝胆管结石部位深在、分布广泛，再加上胆管狭窄，器械很难将结石取净，是造成术后结石残留和复发的基本原因。暴露肝门部胆管并切开次级肝胆管及狭窄段胆管，能够有效清除肝内胆管结石；行空肠肝门胆管Roux-en-Y吻合术有利于术后肝内残石或复发结石排出体外，也利于术后经胆道镜取石。3）纤维胆道镜是治疗肝胆管结石的补充手段［6-7］。纤维胆道镜具有直视、清晰、真实、可弯曲等特点。术中使用胆道镜能够取石或扩张狭窄段胆管；术后还可以通过人工管道、窦道等进行取石。　　　　综上所述，为提高肝内胆管结石手术的近远期效果，应重视胆管疾病术前检查；合理选择术式，强调在解除梗阻和去除病灶基础上进行吻合；规范化手术操作，防止医源性胆管损伤；治疗胆管炎，重视引流管的管理；术中使用纤维胆道镜取石及术后纤维胆道镜取石

【参考文献】　　[1] 黄志强.当代胆道外科学[M]. 上海：科学技术文献出版社，1998：347.

　　[2] 王智，张立阳，何小东. 肝内外胆管结石术后复发或残石原因分析[J]. 中国实用外科杂志，2007，27（9）：691-693.

　　[3] 秦仁义.肝内胆管结石手术方法的选择[J]. 实用外科杂志，2004，14（3）：136-137.

　　[4] 何松，李洪春，何启红，等. 120 例肝胆管结石再手术原因与治疗[J]. 临床医学，2008，20：29-30.

　　[5] 黄志强.肝内胆管结石肝切除术的演变[J]. 中国现代普通外科进展，2009，12（1）：1-2.

　　[6] 司丽娟，任建林，迟宝荣.肝内外胆管结石的内镜治疗[J]. 世界华人消化杂志，2007，15（30）：3233-3236.

　　[7] 丁俊，李为可，张晞文，等.胆道镜治疗胆管结石常见结石残留原因分析及对策[J]. 中国现代普通外科进展，2008，11（6）：485-487.