左半结肠癌并肠梗阻一期切除肠吻合手术体会
发表时间：2010-11-26 浏览次数：400次
作者：宋学民 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院普通外科，广西 柳州 545005
【摘要】目的 探讨左半结肠癌合并肠梗阻一期手术切除肠吻合的方法和注意事项。方法 分析26例左半结肠癌合并肠梗阻病人一期行手术切除肠吻合手术及术后恢复情况。结果 26例左半结肠癌并肠梗阻病人，一期手术切除肠吻合无一例吻合口瘘。结论 只要术中处理得当，左半结肠癌合并肠梗阻病人选择一期手术切除肠吻合可以减少病人痛苦、节约医疗费用，同时也是安全的。
【关键词】 结肠肿瘤 肠梗阻 外科手术
左半结肠癌合并肠梗阻是一种特殊类型的肠梗阻，是晚期结肠癌病人的临床表现，在临床实践当中此类病人的处理多较为棘手。按传统的观念多选择一期肿瘤切除结肠造瘘，二期肠吻合，给患者带来了许多的痛苦。我院自2000年7月～2007年6月对26例能够手术切除的患者采取结肠灌洗、经阑尾残端回肠造瘘等处理后，选择一期切除肠吻合取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例病人中男17例，女9例，年龄43～91岁，平均65岁。病人均有典型的梗阻症状，其中急性梗阻10例，均急诊行手术探查确诊。肿瘤位于横结肠脾曲附近4例，位于降结肠7例，位于乙状结肠15例。
1.2 手术方法 本组病人于手术消毒后置肠减压专用一次性粘贴袋于切口左侧。取左侧经腹直肌切口分层开腹，根据手术探查的肿瘤部位分离结扎肠系膜血管，于肿瘤远端5cm处横断肠管，用碘伏处理断端，远端用无菌纱布包裹备吻合，近端置于粘贴袋内;于肿瘤近端3cm处切开肠管使梗阻的肠内容物及冲洗液流入袋内。分离结扎阑尾系膜至根部，缝置荷包缝线后切除阑尾，经阑尾残端置入蕈形管，结扎荷包缝线封闭阑尾残端，用生理盐水3000～4000ml持续冲洗结肠，冲洗液及粪便直接引流入粘贴袋内排出，直至冲洗液澄清后改用混有甲硝唑1.0g、氟尿嘧啶1.0g的生理盐水500ml冲洗。常规根治性切除肿瘤肠段，一期行结肠吻合(对肠管断端直径相差过大者作端侧吻合)。对不全梗阻，肠管扩张较轻、肠壁水肿不严重的患者，拔除蕈形管后缝扎封闭阑尾残端并作荷包缝合包埋。对结肠扩张明显、肠管水肿严重的病人，将蕈形管蕈形部通过回盲瓣置入回肠，造瘘管另截孔引出，阑尾根部周围肠壁环形缝合固定于截孔处腹壁。
1.3 手术并发症 切口感染1例，并发肺部感染1例。
2 结果
本组病例无一例出现吻合口瘘，术后1年死亡3例，术后2年死亡4例，3年后死亡4例，存活5年以上6例，其余失访。
3 讨论
3.1 结肠癌是临床上较常见的恶性肿瘤，而在此基础上合并有肠梗阻的病人在治疗上增加了很大的困难和风险。结肠梗阻为闭袢性梗阻，极易出现肠缺血、坏死及穿孔;而由于其肠腔内存在大量细菌，在其肠壁水肿、肠管扩张后极易出现严重感染。肿瘤所致肠梗阻的病人由于其病史多较长，随着肿瘤的进行性发展，患者在出现肠梗阻时多已属于C期或D期，且全身状况多已较差。早期文献报告[1]结肠癌致急性肠梗阻的发生率为1%，近期为10%～23%[2]，国外报道为8%～29%[3]。因此，选择适当的手术方式对于提高结肠癌病人生存率、改善生存质量、减轻患者经济负担非常重要。
3.2 长期以来，因为担心左半结肠血运不好，肠腔内存在大量粪便，梗阻后肠壁水肿细菌移位感染等因素;多数普外医师认为一期切除吻合术后易发生肠瘘，手术风险大，而多采取一期切除肿瘤、结肠造瘘，二期吻合。这种术式的选择增加了患者的痛苦和经济负担，同时还降低了患者的长期生存率。有文献报道[4]，大肠癌一期切除和分期手术5年生存率分别为30%～48%和21.00%～21.43%。对于左半结肠癌合并肠梗阻病人而言，紧急一期左半结肠切除吻合术最大的危险是：吻合口瘘所致的腹腔严重致命性感染[5]。我们对收治的26例左半结肠癌合并肠梗阻的病人采取结肠灌洗、经阑尾残端回肠造瘘等处理后，一期行肠吻合未出现肠瘘等严重并发症，取得了很好的治疗效果。
3.3 对于左半结肠癌合并肠梗阻病人一期切除肠吻合手术，我们的体会是：①术中无菌操作准确、到位，吻合口对位良好;②结肠持续灌洗清洁肠管，充分减压，改善了血供[6];③生理盐水、甲硝唑的冲洗去除大肠内大部分细菌，减少感染机会;④对肿瘤侵犯结肠浆膜者用氟尿嘧啶冲洗减少了肠腔内种植转移的机会;⑤针对肠管扩张、水肿严重的病人选择蕈形管经阑尾残端回肠造瘘保证了术后大肠空虚，有利于吻合口的生长;⑥对结肠两侧断端直径差距过大者采取端侧吻合以减少吻合口瘘的机会;⑦蕈形管引出处肠壁与腹壁环形缝合固定使盲肠充分黏连于腹壁，避免了拔管后肠内容物漏入腹腔的风险;⑧术后有效控制感染，加强营养支持，尽快促进肠道功能恢复;⑨术后注意水电解质平衡，防止低钾性肠麻痹发生。
3.4 需要强调的是，适宜的手术方式及正确的手术治疗过程只是取得良好治疗效果的基础，术后的肠外营养支持、进食时机、进食方式、食物类型的选择均有可能影响到吻合口瘘的发生机率。
【参考文献】
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，1994：1220-1222.
[2] 柳复生，李志霞，龚家镇，等.大肠癌合并低位肠梗阻的I期手术治疗[J].临床外科杂志，1997，5(2)：72-74.
[3] Corsale I，Foglia E，Mandato M，et al. Intestinal occlusioncaused by malignant neoblasia of the colon-surgical strategy [J]. G Chir,2003,24(3)：86-91.
[4] 邱成志，周志平，洪元.大肠癌并发肠梗阻治疗体会[J].实用医学杂志，1996，12(10)：680-681.
[5] 杨德忠，孙安会.左半结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合的围术期处理[J].重庆医学，2001，30(2)：151-152.
[6] 侯红军.封闭式灌洗法在左半结肠急诊术中的应用[J].临床医学杂志，2007，27(5)：68-69.
