胃癌急性穿孔的外科诊治
发表时间：2010-11-26 浏览次数：414次
作者：唐建周，石忠谋，游波，黄俊敏 作者单位：广西宜州市人民医院普外科，广西 宜州 546300
【摘要】目的 探讨胃癌穿孔的外科治疗方法。方法 对30例胃癌穿孔病例的临床资料进行回顾分析。结果 单纯穿孔修补术或加胃空肠吻合术9例，平均生存时间6个月;姑息性胃大部切除或根治性胃大部切除术21例，平均生存时间26个月。结论 对于胃癌急性穿孔的病例，采取积极的根治性切除术可明显提高生存率。
【关键词】 胃肿瘤 穿孔 外科手术
胃癌穿孔(PGC)发生率仅为0.49%～3.64%，平均为1%[1]。因大多为进展期胃癌同时伴有腹腔的污染，且高龄人群比例大，给外科处理带来一定的风险。选择正确的外科治疗方法能获得较满意的结果，反之预后极差，我院1990～2006年收治30例PGC患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例中男23例，女7例，年龄32～78岁，平均58岁。临床表现主要为突发性上腹部疼痛和急性弥漫性腹膜炎体征。腹部X线平片发现膈下有游离气体24例(80.00%)，无此阳性发现而行腹穿均抽得黄色浑浊或脓性腹腔渗液。有上消化道症状超过2年者16例，2年以内者10例，既往无症状4例。30例入院时均有弥漫性腹膜炎体征。穿孔位于胃窦部18例，幽门管3例，胃体部8例，贲门部1例，穿孔直径1～4cm，平均3cm。穿孔周围肿块>3cm者15例，全部病例均经病理检查证实。
1.2 诊断及治疗 本组术前诊断胃癌穿孔7例，术中诊断胃癌穿孔23例，其中8例疑PGC经术中病检确诊。30例中，16例行胃癌根治或姑息切除术，5例作穿孔修补后4周行二期胃癌切除术，9例因病期较晚，肿瘤无法切除而行胃穿孔修补术和胃空肠吻合术。术中6例误诊胃溃疡穿孔，4例行胃大部切除术后为病理检查所证实，2例行胃穿孔修补术后3～6个月经胃镜检查，病检诊断为胃癌。置1～2根腹腔引流管。
2 结果
术后随访26例。胃癌根治或姑息切除术21例，平均生存26个月，最长1例6年。PGC修补术9例，全部在1年以内死亡，平均生存6个月。
3 讨论
3.1 诊断 胃癌急性穿孔的临床表现与胃溃疡急性穿孔很相似，故术前诊断困难。本组术前诊断胃癌急性穿孔仅7例。PGC前病史多较短，本组病史2年以内占46.67%(14/30)。对穿孔前病史短而溃疡症状不典型或病史虽较长，但近期症状加重，疼痛性质明显改变，尤其是50岁以上，同时伴有不明原因贫血、消瘦者，应考虑胃癌可能[2]。本组术中诊断胃癌穿孔24例，其中8例疑诊者经术中病检确诊。说明术中所见及病检对确诊很有帮助，故术中应注意如下有助于诊断的征象：①转移灶。主要是胃周围淋巴结转移及邻近脏器转移，这是术中判断PGC的重要依据，本组术中发现转移灶18例，占60.00%。②穿孔情况。胃癌穿孔一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大肿块。典型癌块性状为灰白色，结节状，质硬，表面凹凸不平，呈侵袭性生长。③腹腔积液。由于胃癌穿孔较大，边缘组织僵硬不易收缩以及病灶出血，腹腔积液量常较多，可呈咖啡色或血性。对术中疑诊者应做病理活检以提高诊断率，本组8例疑诊经病理活检证实。
3.2 治疗 PGC临床上比较少见，以往大多认为是进展期胃癌病程末期的表现，预后极差，同时由于患者免疫功能低下、营养不良、贫血及各脏器均处于极脆弱的状态，因此认为单纯的穿孔缝合加网膜修补较胃癌切除安全、有效。然而结果难以令人满意。Gertsch[3]总结了各时期(1935～1995年)PGC修补术的手术病死率为27%～82%，而胃癌切除的病死率为13%～28%。由于胃癌急性穿孔与胃溃疡急性穿孔的治疗及预后截然不同[4]，故对术前不能排除胃癌穿孔，尤其是50岁以上、病史不典型者，应手术探查，对术中不能确诊或病检阴性而又不能排除胃癌可能者，应行胃大部切除术或行穿孔修补术后早期进行胃镜钡餐检查以进一步确诊，以防漏诊误治。本组6例术中误诊胃溃疡穿孔，2例行穿孔修补术后未及时进行复查，以至失去再次手术治疗机会，应引起重视。PGC诊断一经确立，只要病灶能够切除，应行胃大部切除或根治性切除术，必要时全胃切除也是可行的[5]。否则，应争取在穿孔修补术后3～4周行胃大部切除术。本组5例于穿孔修补后4周行二期胃癌切除手术，无严重术后并发症及死亡者。从本组随访结果看，行胃癌切除者术后平均生存时间明显较未行胃癌切除术者长。由此可见胃癌穿孔并非是胃癌病程的末期，随着目前外科营养支持治疗的进展、手术技能的进步、抗生素的有效应用，PGC行胃切除术的安全性明显提高。我们认为，对胃癌急性穿孔的手术切除持积极态度，有可能获得更多切除机会，轻易放弃手术，无疑将使部分患者失去治疗机会。对癌肿已广泛转移不能切除的病例，应在修补穿孔同时酌情施行适当的姑息性手术，以提高生活质量及延长生存期。
【参考文献】
[1] Adachi Y, Mori M, Maehara Y, et al. Surgical results of perforated gastric carcinoma: an analysis of 155 Japanese patients [J]. Am J Gastroenterol,1997,92(3):516-518.
[2] 陈青.胃癌穿孔的病理及诊治[J].实用外科杂志，1992，12(6)：63-64.
[3] Gertsch P, Yip SK, Chow LW, et al. Free perforation of gastric carcinoma.Results of surgical treatment [J]. Arch Surg,1995, 130(8): 177-181.
[4] 陈淑珍.腹部急症学[M].北京：人民卫生出版社，1990:28.
[5] 王东明，赵乾元.胃癌急性穿孔的诊断和处理[J].肿瘤临床杂志，1984，11(2)：28-30.
