老年人肠梗阻85例手术治疗体会

　　作者：劳景茂，梁冲，何文海，黄莹莹 作者单位：广西灵山县人民医院普通外科，广西 灵山 535400

　　【摘要】目的 总结老年人肠梗阻的手术治疗体会。方法 对85例经手术治疗的老年人肠梗阻诊治临床资料进行回顾性分析。结果 全组无术中死亡，术后出现并发症55例，因并发多脏器衰竭2例及心力衰竭1例，术后死亡3例，其余病例全部治愈或症状明显缓解后出院。结论 老年人肠梗阻病因复杂，并发症多，诊断时应全面检查，治疗时应积极主动，灵活选择手术方式，术后加强并发症的预防及治疗。

　　【关键词】 老年人 肠梗阻 外科手术 术后并发症

　　老年人肠梗阻是外科常见急腹症之一，约占外科急诊病例的25%。我院自1995年1月～2007年10月共收治老年人肠梗阻165例，其中经手术治疗85例，笔者仅就手术病例进行分析、总结，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组85例中，男51例，女34例，年龄60～89岁，平均72岁。

　　1.2 临床表现 腹痛80例，腹胀81例，呕吐60例，无肛门排气、排便75例;腹部压痛68例，反跳痛75例，腹肌紧胀71例，肠鸣音减弱或消失56例，白细胞计数高出正常值76例，既往有腹部手术史23例。43例入院时合并有心功能不全4例，冠心病4例，心律不齐3例，慢性胆囊炎2例，糖尿病4例，慢性支气管炎5例，肺心病3例，肺气肿4例，高血压4例，肝硬化2例，前列腺增生症3例，低蛋白血症3例，贫血2例，同时患有两种以上疾病者17例。

　　1.3 治疗方法 本组病例均行手术治疗，其中47例为经保守治疗后症状无好转中转手术。手术方法有肠切除肠吻合、粘连松解、肠扭转复位、嵌顿疝松解、肿瘤切除加肠造瘘、肠切开取除异物、捷径术等。入院至手术时间一般2h～4天，其中6h以内25例，6～24h 15例，24～48h 22例，48h以上23例。术中发现肠腔肿瘤36例，粘连性肠梗阻28例，低位肠外肿瘤3例，嵌顿性疝8例，肠扭转2例，粪块性肠梗阻3例，蛔虫性肠梗阻1例，肠系膜血管病变4例。

　　2 结果

　　85例中82例经手术治疗治愈出院。术后发生1种或1种以上并发症55例(占64.71%)：其中肺部感染18例，心功能不全9例，心律不齐4例，腹腔残余感染8例，切口感染5例，肠道菌群失调4例，应激性溃疡5例，电解质紊乱12例，肾功能不全5例，肝功能不全6例，多脏器衰竭4例，其中有2种以上并发症者15例。全组无术中死亡，术后死亡3例，死亡原因：多脏器衰竭2例，心力衰竭1例，其余病例全部治愈或症状明显缓解后出院。

　　3 讨论

　　3.1 老年人肠梗阻的特点 伴多种慢性疾病如高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病等。肠梗阻时易发生内环境紊乱，水电解质酸碱失衡。肠梗阻时肠道内容物淤滞，机械性冲洗作用减弱，同时肠管血运障碍，黏膜坏死脱落，肠壁通透性增加，致肠道机械屏障受损，免疫屏障受损，大量消化液(胃液、胆汁、溶菌酶)不能进入肠道，化学杀菌作用减弱，使外来致病菌及潜在致病菌大量繁殖，尤其是厌氧菌大量繁殖，小肠内细菌可以达到结肠内细菌水平[1]。肠内积存的大量坏死组织、分解产物、细菌毒素、组织胺、毒物及细菌可渗入腹腔，甚至经淋巴和门静脉而移位，引起腹膜炎、败血症，全身性感染及中毒。肠道内毒素、脂多糖、激发肿瘤坏死因子、心肌抑制因子和白细胞介素1等可激活多形核白细胞释放出蛋白酶和氧自由基，通过它们的血管活性作用和对细胞膜的损害，使多器官组织遭受破坏，最终出现多脏器功能衰竭[2]。

　　3.2 诊断 腹痛是患者对病情的主观反映，具有重要的临床价值。其他征象和临床检查代表医生和科学仪器对病情的客观反映，只有二者有机结合，才可以准确把握病情严重程度。特别是严重凶险的绞窄性肠梗阻，对于老年人来说，早期诊断、及时手术解除梗阻更具有现实意义。Sarr[3]认为，临床表现及检查指标对绞窄性肠梗阻诊断准确率不高(48%)，误诊率高达31%。究其原因主要是忽略患者全身状况变化，未从整体上把握患者发生梗阻时的病情特征，常因一、两项检查“正常”而未及时发现其严重性。梗阻早期诊断较为困难，老年人若有大便习惯及性状改变时常规行直肠指检，女性患者的阴道指检对诊断亦有帮助。X线腹平片对明确梗阻性质及部位有重要意义，有时可见“鱼肋征”、“弹簧征”表示肠管扩张已达极限，梗阻已完全，结直肠积气系闭袢梗阻或扭转肠袢掉入盆腔干扰所致，此时不可排除完全性肠梗阻。有此情况则可间接提示发生绞窄。本组中1例剧烈腹痛后有所减轻，但体检发现有腹膜炎体征，全身炎症反应综合征(SIRS)各指标仍异常，肛门未排气，急诊剖腹探查证实为绞窄性肠梗阻，对于此类患者要做到术前确诊较为困难，及时剖腹探查及术中确诊十分重要。本组36例癌性肠梗阻中有21例经保守治疗梗阻缓解后，行纤维肠镜检查证实为右半结肠癌10例，左半结肠癌11例。这对正确选择手术方式以提高疗效提供了重要的手术依据。

　　3.3 治疗 肠梗阻的治疗是多种多样方法的综合，手术前治疗包括胃肠减压、禁食、纠正水电解质紊乱、抗感染、生长抑素及激素的使用、肛管减压、低压灌肠、充气复位、针灸及中药治疗等。手术治疗的目的包括疏通肠道和解除肠梗阻病因。选择适当的术式是减少手术危险性及术后并发症、降低病死率、提高生存质量、延长生存时间的重要环节，因此应根据患者的具体情况及个体差异来决定相应的手术方式; 老年人肠梗阻手术的危险相关因素主要与病期、手术方式及并存疾病有关，年龄已不再成为限制手术方式及范围的绝对因素[4]，老年人急性肠梗阻的手术方式以简单、有效为原则。手术步骤应尽量求简，缩短手术时间，解除梗阻，尽可能恢复肠道的连续性，老年人急性肠梗阻时，其全身情况往往非常严重，且常合并有其他疾病(本组43例入院时有并存病，其中同时患有两种以上者17例)，故明确诊断为机械性肠梗阻，或明确诊断为肿瘤引起的梗阻，或经非手术治疗症状没有明显好转者，均应立即手术。值得注意的是，因受生理特点影响，不少老年患者在发病48h后才入院就诊，而肠梗阻引起的病理变化却因免疫机能降低而进展迅速，部分患者入院时就已存在肠缺血、坏死，甚至已出现感染性休克和心肺功能衰竭。因此，手术方式的选择可根据病因及患者当时情况而定，但应考虑到老年患者对手术的耐受性，必须以创伤小、时间短、又能挽救生命为原则，切勿过分追求彻底、完美，否则反而不利于疾病的整体治疗。在老年人肠梗阻的病因中，肠腔肿瘤占的比例较大。目前，对右半结肠癌性梗阻的外科处理意见基本趋于一致，即不论是不完全性梗阻还是急性完全性梗阻均选择一期根治性切除吻合[5]，本组行右半结肠切除一期吻合10例，均未发生与手术相关的并发症。而对于左半结肠癌引起的肠梗阻，究竟采取一期还是二期手术方式，目前尚有争论[6]，既往主张传统的分期手术，认为分期手术安全性高，可避免出现吻合口瘘等致命的并发症。但近几年来，随着外科技术水平和营养支持水平的提高，新一代高效广谱抗生素的使用，术中肠道灌洗技术的不断改进，左半结肠癌性梗阻一期根治性切除吻合已被越来越多的学者所接受[7]。

　　3.4 围手术期的处理 老年性肠梗阻有并存疾病多的特点，因而大大增加了手术的危险性和术后并发症的出现，因此围手术期的处理尤为重要，应引起高度重视。笔者认为，影响术后恢复的主要因素是并存疾病，而非年龄因素。因此在术前要争取时间全面检查，及时治疗并存疾病，改善心、肺、肝、肾功能，纠正水电解质酸碱平衡，纠正贫血、低蛋白血症，合并高血压、糖尿病者要积极控制血压、血糖，术中要进行严密监测，及时消除和纠正可加重心肺负担、影响心肺功能的不利因素。术中电刀使用不当致皮下脂肪液化是导致切口感染裂开的原因之一，应注意避免。其次，笔者认为，常规进行腹壁切口预防性减张缝合对防止切口裂开亦有重要作用; 围手术期要及时给予营养和代谢支持，要根据老年人的生理特点给予全胃肠外营养或要素饮食治疗，可增强病人的抵抗力，增加手术的耐受力，减少吻合口瘘的发生率，降低手术的危险性[8];要注意预防全麻后患者肺不张、肺炎的发生，常规雾化吸入，鼓励排痰，早期离床活动。此外，广谱高效抗生素的使用是必不可少的，H2-受体拮抗剂的使用，可预防应激性溃疡的发生，术后常规进重症监护病房进行生命体征的连续监测，有利于老年病人安全度过围手术期。

　　3.5 术后并发症及处理 老年人由于年龄较大，体内各主要脏器的结构、功能都发生了一定的退变，其机体免疫力、代偿能力、生理储备能力、抵抗力均已有下降，且术前常合并有多种其他疾病，术后并发症发生率往往十分高，且极其凶险，需重视其预防和治疗。

　　3.5.1 肺部感染 肺部感染是肠梗阻术后最常见的并发症，本组共发生5例。影响术后肺部感染的因素有多方面，其中包括：①麻醉或机械通气等的相关因素;②手术相关的原因，如由手术所引起的疼痛，使病人不敢咳嗽或用力呼吸，或被动体位，呼吸道的分泌物不易排出，阻塞气道造成肺不张和继发肺部感染;③病人的基本情况(高龄)及基础疾病因素，如术前合并有慢性肺部疾病，术后肺部并发症的发生率大为增高。对于高危人群，应作以下处理：①保持呼吸道通畅，嘱患者用手轻按伤口作轻咳和深呼吸锻炼，早期即鼓励翻身和变换体位，定期叩背以助排痰等;②术后氧疗，使血氧分压维持在较理想水平;③术后预防性合理应用抗生素，雾化吸入，必要时短期应用肾上腺皮质激素，用氨茶碱等扩张支气管药，有利于预防肺部感染的发生。

　　3.5.2 心血管并发症 本组术后并发心血管疾病的共13例，因此临床上并不少见，主要为心功能不全、心律失常等，心绞痛及心肌梗塞少见。术前有心脏病基础的老年患者，多伴有心肺功能不全，或其储备能力下降，手术极易引发或加重心力衰竭，因此，术前予积极治疗并存病，力争平稳后再施行手术，是预防术后发生心肌梗塞的重要手段。术中、术后密切观察心率、血压、尿量、意识状况等，早期发现心衰征象，以便防止和尽快控制。本组有1例就因为术前已有心功能不全，未能很好纠正，术后并发不能控制的心衰而死亡。

　　3.5.3 伤口感染及腹腔残余感染 本组共发生13例，术前积极预防并存病和预防性应用抗生素，术中遵循无菌操作，术毕选择性冲洗腹腔及切口，有利于减少感染发生。

　　3.5.4 多系统和器官衰竭(MSOF) MSOF是一种极为严重的并发症，表现为多个器官或系统同时或短期内先后发生功能衰竭。本组病例中，共死亡2例，均为腹腔严重感染并发MSOF死亡。因此，我们认为，老年性肠梗阻并发严重腹腔感染的患者，极易诱发MSOF发生，早期应选用强有力的抗生素，争取患者及家属的配合，消除或引流感染病灶，并予积极的营养支持、抗休克、保护重要器官的功能等治疗，同时做好心、肝、肺、肾等重要器官功能的监测，则有望降低MSOF的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 黄志强.现代腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：115.

　　[2] 石美鑫，张延龄，张元芳，等.实用外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1995：812-826.

　　[3] Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD. Preoperative recongnition of intesti nal strangulation obstruction prospective evaluation of diagnostic capability [J]. Am J Surg，1983，145(1)：176.

　　[4] 张明祥.老年结肠癌性梗阻诊治体会[J].中国普通外科杂志，2004，13(5)：398-399.

　　[5] Stewart J, Diamernt RH, Brennam TG. Management of obstruction lesions of the left colon by resection， ontabe lavage， and primary anastomosis [J]. Surgery，1993，114(6)：502-503.

　　[6] 张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展[J].国外医学：外科学分册，1995，22(3)：133-134.

　　[7] Ooi SE, Chen GW, Chou CT. Adequate nourishment through total parenteral nutrition treatment may augment immune function in patients with colon cancer [J]. Arch Med Res，2004，35(4):289-293.